Epaule

Luxation antérieure de l'épaule

La luxation antérieure de l’épaule est une perte des rapports articulaires normaux par déplacement de la tête de l’humérus, en avant de la cavité articulaire de l’omoplate (cavité glénoïdienne).

L’historique doit apprécier les circonstances de survenue du premier épisode de luxation, les manœuvres de réduction utilisées, avec ou sans anesthésie, la réduction spontanée par le patient. Le nombre d’épisodes de luxation, la notion d’immobilisation après luxation, durée de l’immobilisation, sa position, l’existence ou non d’une rééducation. Il faut rechercher un contexte d’hyper laxité.

Il faut préciser le type de sport habituellement pratiqué par le patient, pas d’armer du bras, sport d’armer du bras simple (tennis, javelot, etc..) sport d’armer du bras contré (sport de combat, basket ball, volley ball, etc.)

EXAMEN CLINIQUE DE L’EPAULE

L’examen clinique de l’épaule est très important et doit être réalisé par un spécialiste de l’épaule.

Cet examen clinique apprécie l’existence éventuelle d’une amyotrophie (diminution du volume musculaire), la mobilité de l’épaule comparativement à l’épaule controlatérale, la co-existence avec des signes sur les tendons de la coiffe des rotateurs ou sur l’articulation acromio-claviculaire.

Les tests d’instabilité que sont l’appréhension ou la douleur à l’armer du bras, l’existence d’un tiroir antérieur, le test de recentrage de NEER, l’existence d’une composante multidirectionnelle associée avec éventuellement une appréhension inférieure et/ou postérieure.

Ensuite, on décide des examens complémentaires pour rechercher les lésions associées. Le patient doit rapporter au spécialiste les clichés en position de luxation, s’il en a.

Il faut également réaliser un bilan radiographique systématique, comportant un examen de l’épaule de face avec la tête humérale en rotation interne, rotation externe, en rotation neutre, un profil glénoïdien (profil de Bernageau) et profil glénoïdien dépassé. Les profils glénoïdiens doivent permettre d’évaluer le défect osseux (fracture), de façon comparative.

Une fois, ce bilan radiographique réalisé, on apprécie l’existence d’une encoche de la tête humérale (encoche de HIL SACHS). L’existence d’une lésion de type Bony Bankart, décollement osseux glénoïdien ou encore, d’un impaction de la glène et son importance (impaction antéro-inférieur). On complète l’exploration par un arthro-scanner ou une arthro-IRM, en fonction des habitudes du spécialiste de l’épaule.

L’arthro-scanner ou l’arthro-IRM vont rechercher une poche de décollement antéro-inférieure, une lésion de type BANKART, une encoche de HIL SACHS, l’existence d’une lésion sur le versant huméral (HAGL) ; l’arthro-scanner va permettre de mieux apprécier les lésions osseuses, mais évalue moins bien les SLAP lésions et surtout l’état du ligament gléno-huméral inférieur. L’arthro-IRM permet de mieux visualiser les SLAP lésions, les lésions du ligament gléno-huméral inférieur et moins bien les lésions osseuses.

Notre préférence va à l’arthro-IRM, tout en sachant que les lésions osseuses sont très bien évaluées par le profil glénoïdien (radiographie standard).

TRAITEMENT DES LUXATIONS D’EPAULE

Le premier épisode de luxation antérieure d’épaule nécessite une réduction douce, sans aucune douleur, par manœuvre externe simple, sous anesthésie locale ou générale ou encore sans anesthésie. Elle sera suivie d’une immobilisation, au mieux en rotation neutre, pour permettre la cicatrisation capsulaire en bonne position.

Après le 1er épisode de luxation, s’il existe une ou plusieurs récidives, ou encore une épaule instable avec les tests fonctionnels positifs ou une épaule qui reste douloureuse, il faut envisager une intervention de stabilisation de l’épaule.

Il existe deux types d’intervention :

  • Une intervention anatomique qui répare les lésions, il s’agit du BANKART sous arthroscopie. Cette intervention est réalisée sous caméra vidéo. Elle consiste à remettre en place le bourrelet de l’épaule (le labrum) et à assurer une remise en tension des ligaments qui ont été détendus, lors des antécédents traumatiques. Les incisions sont minimes, l’hospitalisation est très courte, habituellement 24 heures et l’immobilisation post-opératoire dure 4 semaines. Elle est suivie de rééducation, pour une durée prévisible de 6 à 8 semaines. Le retour aux activités sportives utilisant l’armer du bras ne se fait pas avant la fin du 4ème mois et la surveillance est poursuivie jusqu’à la fin de la 2ème année, pour s’assurer l’absence de récidive.
  • Intervention non anatomique : la butée osseuse ou Latarjet. Intervention réalisée par une incision conventionnelle, elle consiste à prélever la coracoïde (apophyse (excroissance) osseuse de l’omoplate). Cette apophyse est vissée à la partie antérieure et inférieure de la cavité articulaire de l’omoplate. L’effet est triple, agrandissement de la cavité articulaire, verrouillage par le tendon conjoint et plastie ligamentaire contre la capsule articulaire et le ligament acromio-coracoïdien prélevé avec l’apophyse. La durée d’hospitalisation est d’environ 48 heures, une immobilisation post-opératoire antalgique pendant 10 à 15 jours, elle est également suivie d’une rééducation. La reprise des activités sportives peut s’envisager à la fin du 3ème mois, pour les sports utilisant l’armer du bras.

Le choix du type d’intervention dépend essentiellement des lésions et c’est le chirurgien spécialiste de l’épaule qui pourra répondre au mieux, après l’examen clinique et analyse des examens complémentaires.

La durée prévisible de l’arrêt de travail est de 4 à 8 semaines, la surveillance post-opératoire se fait jusqu’à la fin de 2ème année, pour les deux techniques.

Les perspectives d’avenir :

Il existe actuellement un développement de technique de butée osseuse sous arthroscopie.

AU POINT ET NOUVELLE METHODE.

De nombreuses méthodes de réduction des luxation de l’épaule sont utilisées, dont certaines sont connues depuis près de 2 000 ans, comme la technique d’Hippocrate, mais il y a assez peu d’études qui ont comparé les différentes méthodes de réduction, en matière d’efficacité, de sécurité.

Nouvelles méthodes pour réduire les luxations antérieures de l’épaule.

A été appelée FARES par une équipe de THESSALONIQUE (Grèce) et publiée dans le Journal Of Bone et Joint Surgery de 2009.

FARES est un acronyme de Fast Reliable et Safe.

Leur étude est basée sur 17 patients qui ont eu une réduction de luxation de l’épaule, entre 2006 et 2008, parfois associée à une fracture de la grande tubérosité.

142 patients ont pu être inclus dans l’étude, ont été assignés de façon randomisée aux 3 méthodes de réduction, la FARES, la méthode d’Hippocrate et la méthode KOCHER. Elle a été réalisée par des internes de 1ère ou 2ème année.

La douleur a été évaluée selon une échelle analogique visuelle (EVA). Le taux de réussite de la réduction est de près de 89 % dans la méthode de FARES, 73 % dans la méthode d’Hippocrate et 68 % dans la méthode de KOCHER. La différence est significative en faveur de la méthode FARES, aucune complication n’a été notée dans les 3 groupes. Il s’agissait à chaque fois, d’une luxation inaugurale (1ère épisode), le critère d’exclusion était des fractures à 3 ou 4 fragments associés, les luxations datant de plus de 24 h, impossibilité de coopération du patient.

A noter que les 3 techniques sont réalisées en décubitus dorsal (patient allongé sur le dos), le patient doit être détendu et relaxé dans une position aussi confortable que possible. Ni sédation, ni antidouleur n’ont été utilisés pour ces techniques. Le praticien qui réalise la réduction est debout près du patient, du côté de la luxation. Le praticien tient la main du patient avec ses deux mains, il exerce une pression longitudinale douce et il ramène progressivement le membre en abduction. A noter qu’aucune contre traction n’a été employée dans cette méthode. La réduction est, en général, obtenue autour de 120° d’abduction et après la réduction, le patient est mis doucement en rotation interne, avec la main contre le ventre.

La méthode d’Hippocrate consiste en une traction en légère abduction avec une contre traction exercée par un aide, en exerçant des petits mouvements de rotation. La méthode de KOCHER consiste en une réduction sur un coude fléchi à 90°, le bras est mis contre le thorax, ensuite on exerce une rotation externe jusqu’à sentir une résistance aux environs des 75°, puis une traction vers l’avant, aussi loin que possible. La réduction est alors obtenue par une rotation interne.

La méthode de  FARES apparaît donc plus rapide, plus efficace et moins douloureuse que n’importe quelle autre technique, qu’il s’agisse de la technique d’Hippocrate ou de KOCHER. Facilement réalisée, y compris par des jeunes praticiens.