Epaule

Rupture des tendons

RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

ANATOMIE

La coiffe des rotateurs de l'épaule est constituée de 4 muscles principaux et d’un muscle accessoire. Les muscles principaux sont le sus épineux, le sous épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Ces muscles naissent de l’omoplate et se prolongent par un tendon qui se termine sur la tête de l’humérus. Le muscle accessoire associé à la coiffe des rotateurs est le tendon du long biceps.

Lorsqu’on élève le bras, notamment sur le côté (Abduction), la tendance naturelle de la tête de l’humérus serait de monter en même temps que l’élévation du bras. Les muscles de la coiffe des rotateurs permettent de garder la tête abaissée et de la garder, en particulier, centrée en face de la cavité articulaire de l’omoplate, appelée cavité glénoïde.

Lors d’une rupture tendineuse, le centrage se fait moins bien, en dynamique la tête de l’humérus monte lors de l’élévation du bras et vient frotter sur la saillie osseuse de l’acromion (partie de l’omoplate) ce qui va encore venir aggraver la tendinopathie et la rupture tendineuse.

Il s’établit alors un cercle vicieux où la dynamique de l’épaule n’est plus satisfaisante et où le conflit (frottement avec l’acromion) va encore aggraver les lésions des tendons et aggraver le conflit dynamique.

Le plus souvent, cette rupture est dégénérative, c'est-à-dire qu’elle correspond à une usure progressive du tendon avec amincissement de ce tendon, allant jusqu’à la rupture. Ces ruptures dégénératives surviennent essentiellement après 50 – 55 ans. Elles intéressent le plus fréquemment le sus épineux et peuvent s’étendre en arrière vers le sous épineux ou en avant vers le sous-scapulaire.

Il existe une autre forme de rupture, qui est la rupture traumatique, qui survient en général sur des patients plus jeunes, autour de 40 ans voire avant, à la suite d’un traumatisme direct (chute sur l’épaule) ou indirect (chute avec réception sur la main ou le coude).

Les ruptures dégénératives sont retrouvées dans près de 40 % des cas, après 60 ans, sur des IRM systématiques.
 

CLINIQUE

La douleur est le principal symptôme, celle-ci est souvent d’origine mécanique, apparaissant lors de mouvements, pouvant persister au repos ou parfois même la nuit. Cette douleur peut gêner les gestes de la vie courante, comme se coiffer, s’habiller ou encore dormir sur son épaule. Cette douleur s’accompagne d’une diminution de la force et de la difficulté, voire de l’impossibilité de réaliser des mouvements répétitifs au dessus de l’horizontale, y compris des mouvements en force comme des mouvements sportifs.

On retrouve également parfois une diminution progressive des mobilités, à la fois en actif et en passif (mobilités réalisées lors de l’examen clinique ou de la rééducation). L’examen clinique, par des manœuvres très spécifiques, va rechercher une atteinte particulière d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Il va rechercher une atrophie musculaire correspondant déjà à une régression musculaire perceptible. Il va également apprécier les mobilités et rechercher les signes de rétraction capsulaire.

Les examens complémentaires systématiques sont : des radiographies standard de l’épaule comportant des examens de face, de face en rotation externe, en rotation interne et un profil de LAMY afin d’apprécier les particularités anatomiques de l’acromion.

Une échographie très dépendante de l’expérience du radiologue servira simplement d’examen de débrouillage et ne sera pas suffisante pour poser une indication opératoire.

Les examens nécessaires sont l’arthroscanner, ou encore l’IRM. Ces examens permettent de mesurer la taille de la rupture, son siège, sa rétraction, l’association à une pathologie du biceps, la dégénérescence graisseuse des muscles.

En effet, lors des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs, le muscle ne peut plus se contracter correctement car il n’a plus d’attache sur la tête de l’humérus et les fibres musculaires vont être progressivement remplacées par de la graisse. Lorsque l’infiltration graisseuse est peu importante, les capacités de récupération restent conservées. Lorsque l’infiltration graisseuse est très importante, même une excellente réparation ne donnera pas de bons résultats, car la graisse est incapable de se contracter à l’inverse des fibres musculaires.
 

TRAITEMENT MEDICAL

Le traitement sera, tout d’abord, médical. Il comportera un traitement symptomatique associant des anti-inflammatoires, des antalgiques. Il est également nécessaire de réaliser une rééducation. Cette rééducation a deux buts : celui de récupérer les amplitudes articulaires, afin d’obtenir une épaule souple et de faire travailler les abaisseurs extrinsèques, c'est-à-dire d’autres groupes musculaires qui peuvent venir pallier le déficit des muscles de la coiffe des rotateurs.

Les muscles extrinsèques sont le grand dorsal, le grand pectoral, le grand rond et le grand dentelé. Des infiltrations de corticostéroïdes (corticoïdes) peuvent être utilisées pour diminuer les douleurs. Elles ne devront pas être répétées, elles seront limitées à 2 ou 3 sur une période d’un an, afin d’éviter d’aggraver les lésions tendineuses par les corticoïdes. En effet, il a été clairement montré que les corticoïdes peuvent dégrader la qualité des tendons.
 

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le principe de la réparation de la coiffe des rotateurs est de libérer la partie tendineuse rompue et de venir la rattacher à sa place sur la tête de l’humérus. On y associe l’augmentation de l’espace au-dessus des tendons en venant, en cas de conflit, régulariser la face inférieure de l’acromion sur laquelle les tendons risqueraient d’accrocher. Cette chirurgie était classiquement réalisée de façon traditionnelle, c'est-à-dire à ciel ouvert.

Elle comportait une incision habituelle, un passage à travers les muscles et une réparation du tendon qui est de bonne qualité. Les techniques modernes, les arthroscopies (vidéo chirurgie) ont permis d’obtenir d’aussi bons résultats que la chirurgie conventionnelle en diminuant très nettement les cicatrices, en ne coupant aucun muscle et en simplifiant les suites opératoires (douleur, durée d’hospitalisation).
 

Le principe de la réparation, sous arthroscopie, est l’introduction par un petit trou de moins de 1 cm d’une fibre optique avec une caméra vidéo. La mise en place d’ancres (petits implants résorbables) dans la tête de l’humérus. Les fils de l’implant seront passés à travers les tendons. Le tendon sera suturé à sa place par des mini incisions (<1 cm). Cette intervention est maintenant parfaitement fiable pour des opérateurs habitués. Le taux de réussite de cette intervention pour les ruptures habituelles dépasse les 90 % de bons résultats, ce qui en fait une excellente intervention.
 

POST OPERATOIRE

L’épaule sera immobilisée par une attelle; cette attelle sera portée jour et nuit, pendant 5 à 6 semaines. L’attelle est enlevée pour prendre sa douche, mais en prenant bien soin de ne pas bouger l’épaule, et pour les séances de rééducation.

La rééducation peut-être entreprise d’emblée, elle concernera de toute façon le coude et le poignet pendant environ 3 à 4 semaines, puis en rééducation de l’épaule, d’abord douce en pendulaire, suivie ensuite par de la rééducation active aidée puis de la rééducation active simple.

La rééducation est fondamentale dans l’acquisition du résultat. Une rééducation bien conduite représente 50 % du résultat final. La combinaison d’une bonne intervention avec une bonne rééducation, par des kinés spécialisés et un chirurgien spécialisé, permet de se mettre dans les meilleures conditions de récupération de l’épaule.

A compter de la 5ème semaine, on associera des exercices d’auto rééducation passive, rééducation que le patient doit faire lui-même, à son domicile, en plus de la rééducation dans un centre chez un kinésithérapeute. Le temps de rééducation est de l’ordre de 20 à 30 minutes par jour.

Le résultat de l’intervention s’établira, en moyenne, à 6 mois post-opératoire, tout en sachant que la récupération de la force se poursuivra jusqu’à la fin de la première année.

En cas de douleurs de l’épaule, il faut d’abord consulter son médecin traitant. Si les douleurs persistent et résistent au traitement médical, il faut consulter un spécialiste de l’épaule pour pouvoir évaluer précisément les lésions responsables de la douleur et choisir le traitement le mieux adapté. Il ne faut pas laisser passer le bon moment pour la réparation chirurgicale. Lorsque la rupture évolue depuis trop longtemps, l’atrophie musculaire et la dégénérescence graisseuse des muscles empêchent de réaliser une réparation. Seule la réparation des tendons garantit la récupération de la force musculaire.