Genou

Arthrose du genou

Les causes de l'arthrose du genou

L'arthrose du genou peut être primitive (c’est-à-dire sans cause évidente, habituellement liée à l'augmentation de l'âge) ou secondaire à une cause le plus souvent traumatique comme une atteinte ligamentaire ou des lésions méniscales suite à une entorse du genou.
 
L'arthrose primitive de genou survient sans cause apparente. Néanmoins, certains facteurs favorisants sont souvent retrouvés, tels un âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, une obésité ou un surpoids important, une anomalie des axes de jambes entre fémur et tibia avec un morphotype dit en "varus = jambes arquées" ou en "valgus = jambes en X".

L'arthrose secondaire de genou a comme causes principales : une anomalie morphologique des extrémités osseuses qui s’articulent mal, appelée dysplasie, une fracture ou une contusion touchant le cartilage articulaire lors d'un traumatisme, une fissure méniscale ou l’ablation d’un ménisque (méniscectomie) ou une instabilité chronique du genou par rupture du ligament croisé antérieur (gros ligament central stabilisant le genou lors des mouvements de pivot).
 
Les localisations de l'arthrose du genou : l'arthrose fémoro-tibiale externe est habituellement mieux et plus longtemps supportée que l'arthrose fémoro-tibiale interne. L'arthrose fémoro-patellaire entre la rotule et le fémur isolée aboutissant parfois à une prothèse de genou.
 
Le profil évolutif de l'arthrose du genou : l'arthrose peut être destructrice rapide, caractérisée par un épanchement de synovie chronique et un pincement radiologique rapide du cartilage sur les clichés successifs à 6 mois d'intervalle, ce type d'arthrose est sévère et aboutit souvent à une prothèse de genou. Le plus souvent l'arthrose évolue sur mode lentement progressif entrecoupé de périodes de crises aigues pouvant durer quelques semaines et s'accompagnant d'une recrudescence des douleurs avec épisodes d'épanchements. C'est dans ce cas que les traitements médicaux et fonctionnels préventifs de l'aggravation arthrosique prennent toute leur place avant d'envisager une chirurgie de type prothèse.

La lésion du ménisque

Une lésion méniscale survenant chez un sujet jeune peut entraîner plus tard une arthrose du genou surtout si on a retiré le ménisque dans sa totalité et encore d'avantage si se surajoute une anomalie des axes des membres inférieurs (jambes en tonneau). Pour cette raison, la chirurgie des lésions méniscales s’est transformée ces dernières années.

Il est rare maintenant qu’un chirurgien enlève la totalité d’un ménisque dont une partie est souvent saine, il se contente de régulariser le ménisque lésé et d’en laisser la plus grande part saine possible en place en ne retirant que ce qui est déchiré ou génant pour le patient. cette chirurgie plus précise est rendue possible grâce aux techniques mini invasives utilisant l'arthroscopie ou chirurgie vidéo assistée. Néanmoins, une arthrose fémoro-tibiale peut parfois survenir même après une ablation partielle d’un ménisque à plus ou moins long terme. L’indication d’une ablation méniscale chirurgicale doit donc être toujours mûrement réfléchie d'autant plus que le patient dépasse 40 ou 50 ans, que les douleurs sont peu importantes et que d'autres facteurs de risques d'arthrose coexistent. On doit toujours se poser la question d'un traitement médical dans un premier temps.

La poussée de l'arthrose du genou

Différents moyens sont mis à la disposition des patients pour décharger le genou souffrant.

Un repos relatif en éliminant les stations debout prolongées, la course à pieds, le ménage, la pratique des escaliers; Il faut éviter le port de charges lourdes; en utilisant une canne du côté opposé au genou atteint.

Un repos strict peut être necessaire parfois, soit allongé, soit assis jambe tendue; en marchant à l’aide de deux cannes anglaises selon la technique du pas simulé; en portant une attelle rigide maintenant le genou en extension (ce moyen est indiqué en cas d’arthrose fémoro-patellaire en poussée car il empêche les mouvements de la rotule contre le fémur). Mais l'immobilisation est rarement préconisée.

En dehors des poussées, il est recommandé de marcher au moins 1 heure trois fois par semaine et de faire tous les jours des exercices de renforcement musculaire puis des postures en extension pour prévenir ou traiter un éventuel flessum. L'important dans l'arthrose du genou est de conserver au maximum les amplitudes articulaires.

Les injections d'acide hyaluronique dans l'arthrose du genou ou visco-supplémentation :

L'acide hyaluronique est un composant habituel du liquide articulaire synovial qui permet au cartilage du genou de conserver ses propriétés mécaniques et sa qualité. En cas d'arthrose du genou et de dégradation du cartilage, le liquide synovial perd ses propriétés de viscosité et d'élasticité, le cartilage est donc moins bien "lubrifié" et l'arthrose s'aggrave entrainant douleurs du genou et impotence fonctionnelle. Le traitement de l'arthrose fait donc appel aux injections ou infiltrations d'acide hyaluronique dans le genou permettant d'améliorer significativement le liquide synovial, le genou s'améliore nettement sur le plan des douleurs et des mobilités, le processus arthrosique peut être ralenti par ce traitement. L'amélioration survient en quelques semaines et peut durer en moyenne 12 mois.

Ces infiltrations sont le plus souvent réalisées au cabinet médical par un rhumatologue ou un chirurgien du genou, parfois par un radiologue lorsque l'anatomie du patient le necessite. La visco-supplémentation par acide hyaluronique peut necessiter plusieurs infiltrations successives en fonctions des produits utilisés ou de l'existence d'un épanchement associé du genou. 

L'infiltration peut être réalisée avec une petite anesthésie locale pour diminuer la douleur et permettre l'autonomie complète de la marche ensuite.

Les risques liés à ces infiltrations sont très faibles mais non nulles : arthrite par infection, hématome, allergies, échec du traitement. Mais lorsqu'elles sont indiquées le rapport bénéfices-inconvénients est très en faveur de leur réalisation.

Les infiltrations d'acide hyaluronique peuvent être dans certains cas couplées à un lavage chirurgical du genou sous arthroscopie lorsque l'arthrose évolue sur un mode congestif avec des épanchements de synovie abondants et récidivants. Les résultats peuvent être assez bons sur les épanchements.

Le traitement par acide hyaluronique est de plus en plus utilisé dans l'arthrose du genou et d'autres articulations.

Le strapping ou genouillère rotulienne

Lorsqu’il existe une arthrose fémoro-patellaire, le cartilage de rotule s’use et la rotule se subluxe vers l’extérieur créant ainsi une hyperpression externe source de douleur. Le strapping peut tenter de soulager les douleurs en attirant la rotule vers le centre du genou à l’aide de bandes adhésives. Ce bandage adhésif est mis en place par le patient lui-même après que le médecin lui ait appris.

On lui préfèrera assez souvent une genouillère souple élastique à "amortisseur" rotulien à n'utiliser qu'à l'effort et qui est bien plus confortable et facile d'utilisation.

Le port de semelles orthopédiques

Le port de semelles orthopédiques a deux buts dans l'arthrose de genou: amortir l’onde de choc liée à la marche et limiter ainsi globalement les contraintes sur le genou et tenter de déplacer de manière sélective les contraintes vers un compartiment sain du genou en modifiant l’appui du pied au sol. Des semelles souples et épaisses, amortissant les chocs, diminuent les douleurs de l'arthrose.

Les genouillères

Il existe différents types de genouillères : les genouillères simples, en tissu élastique, sans renfort dont l’effet bénéfique est lié à une augmentation de la chaleur locale et à une meilleure sensation de son genou à la marche. Les genouillères avec renforts latéraux souples ou rigides et articulés, qui servent à maintenir le genou latéralement lorsqu’il existe une laxité et une déformation latérale liée à l’usure du cartilage; les genouillères à visée correctrice avec barres métalliques latérales articulées qui visent à corriger la déformation du genou arthrosique.

Les attelles

Une attelle immobilise le genou en extension et sert à le mettre au repos, cela soulage les douleurs de l'arthrose du genou.

Deux types d’attelles peuvent être utilisés : l’attelle habituelle va mettre au repos l’articulation fémoro-patellaire en empêchant la flexion. Elle peut servir à traiter une poussée d’arthrose transitoire; l’attelle de valgisation ou de varisation composée d’une pièce rigide enserrant la cuisse et d’une autre enserrant le tibia, réunies par des tubes coulissants et un pas de vis permettant de déplacer le tibia vers l’extérieur (valgisation) ou l’intérieur (varisation) pour mettre au repos le compartiment fémoro-tibial interne ou externe. Cette attelle, peu utilisée, est portée la nuit pendant plusieurs semaines.

L'ostéotomie tibiale

Une ostéotomie est une intervention chirurgicale. Elle se propose de traiter de manière conservatrice la gonarthrose fémoro-tibiale interne lorsqu’il existe une déformation du genou en tonneau ou en jambes arquées. Cette ostéotomie de valgisation consiste à créer une fracture chirurgicale de la partie haute du tibia, d’y retirer ou d’y ajouter un coin osseux afin de réaxer le tibia vers l’extérieur et de déplacer ainsi les contraintes du compartiment fémoro-tibial interne pathologique vers le compartiment fémoro-tibial externe sain.

Cette intervention ne touche pas à l’articulation du genou directement. Elle permet de soulager les patients pendant plusieurs années et de retarder ou d’éviter la mise en place d’une prothèse. Plus rarement, la déformation est en genoux en X et il faut alors réaliser une ostéotomie de varisation.

Cette intervention est à réservée aux sujets jeunes de moins de 45 ans afin de leur éviter la mise en place trop tôt d'une prothèse de genou. Les suites sont assez longues et la reprise de l'appui à la marche se fait après plusieurs semaines.

La prothèse de genou

Il existe plusieurs types de prothèses du genou. C’est votre chirurgien qui est le plus à même de faire le bon choix pour votre cas particulier.

La prothèse totale du genou est une intervention maintenant couramment pratiquée et permet d’obtenir des résultats très satisfaisants. Elle permet de faire disparaître la douleur, de redonner une mobilité du genou avec une flexion de 120 degrés ou plus, une marche sans canne et, de ce fait, d’améliorer la qualité de la vie des patients.

Cette prothèse donne ce type de très bons résultats dans 90 à 95% des cas. 5 à 10% de patients peuvent avoir  des résultats moins satisfaisants conservant des douleurs plus ou moins importantes et/ou des mobilités inférieures à 100 degrés.

La survenue d ‘une complication est rare dans cette chirurgie bien codifiée et programmée, cependant le risque n’est pas nul ; les complications les moins exceptionnelles sont les problèmes de cicatrisation, l’infection, le descellement précoce de la prothèse et la survenue d’une phlébite.

L’obtention du résultat fonctionnel n’est pas immédiate. Les suites post-opératoires de la prothèse du genou sont plus longues que celles de la hanche et nécessitent une participation active du patient à sa rééducation. Il est nécessaire de marcher avec deux cannes pendant le mois qui suit l’intervention, la boiterie et les douleurs disparaissent au bout de 3 mois en moyenne et le résultat définitif et complet demande 6 à 12 mois.

En ce qui concerne la longévité des prothèses, à l’heure actuelle, toutes les prothèses mises en place s’usent ; leur durée de vie est en moyenne de 15 à 20 ans. La prothèse usée doit être remplacée, cette intervention est possible mais elle est cependant plus délicate et nécessite fréquemment des greffes osseuses.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris). Toute reproduction est interdite.