Genou

Prothèse de genou

Votre chirurgien du genou, après vous avoir consulté, a jugé qu’il était nécessaire de vous opérer et a indiqué la pose d'une prothèse de genou. A ce jour, la chirurgie de prothèse du genou est une intervention bien maîtrisée, de plus en plus pratiquée en France compte tenu de la qualité de ses résultats et de la longévité améliorée des implants. Cette rubrique spécialisée sur la prothèse du genou est destinée à vous documenter sur les grands principes de cette intervention chirurgicale, son but et ses bénéfices attendus mais aussi les éventuels inconvénients ou complications qui peuvent toujours survenir.

Qu'est-ce qu'une prothèse du genou ?

On appelle prothèse de genou l’implant artificiel qui servira au remplacement des zones abimées de l’articulation du genou. L’intervention est aussi appelée arthroplastie prothétique du genou. La prothèse totale de genou est formée de 3 pièces : tibiale, fémorale et rotulienne. En France il est réalisé environ 50000 interventions pour prothèse de genou chaque année. L’indication la plus courante est l’arthrose du genou qui touche chaque année plus de 30% des personnes de plus de 60 ans.

Cette intervention a considérablement amélioré la qualité de vie des patients souffrant d'arthrose évoluée que les traitements médicaux ne soulagent plus ou bien de maladies inflammatoires, comme la polyarthrite. Les progrès des implants ainsi que l’amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge de la douleur post opératoire ont nettement contribué à la qualité des résultats actuels en matière de fonction et de douleurs du genou. La durée de vie des prothèses est maintenant en moyenne de 15 à 18 ans.

La durée d’hospitalisation est d’environ 5 à 8 jours. La prise en charge de la douleur post opératoire est systématique bien que parfois difficile à vaincre totalement les premiers jours. La rééducation du genou opéré ainsi que la verticalisation et la marche sont entreprises dès le premier voire deuxième jour après l’intervention et sera poursuivie environ 2 mois après la sortie. Habituellement les délais de récupération d’une fonction correcte se font vers le 3ème mois et seront acquis entre le 6ème et 12ème mois post opératoire.

LES INDICATIONS DE LA PROTHESE DE GENOU

Quand faut-il se faire opérer d’une prothèse de genou ?

Pour schématiser, l’indication chirurgicale, dans le cadre d’une arthrose de genou, sera portée par le chirurgien lorsque seront réunies, habituellement, trois conditions :

  • Une perte quantitative significative de cartilage sur les radiographies du genou.
  • Des douleurs que le patient juge importantes.
  • L’échec d’un traitement médical bien conduit ou si le chirurgien juge que le traitement médical n’a quasiment aucune chance d’améliorer significativement le patient.

Bien entendu, chaque patient étant un cas particulier, certaines finesses d’indication pourront être retenues par le chirurgien dans son indication d’opérer.

Il est coutume de dire que le meilleur moment pour poser l’indication d’une prothèse de genou est lorsque le patient lui même le demande et le chirurgien l’accepte lorsque les conditions ci dessus sont réunies. En effet, La douleur est le symptôme primordial emportant la décision chirurgicale et seul le patient lui même est capable d’analyser et de quantifier sa douleur. Ce qui veut dire que dans la relation tripartite entre le chirurgien, le patient et sa famille la décision est prise par le patient et lui seul. Le chirurgien dans son rôle de professionnel devra accompagner le patient dans sa décision en l’informant des avantages et inconvénients de chaque possibilité thérapeutique (abstention, traitement médical ou traitement chirurgical). Le patient prendra sa décision lorsqu’il sera informé des tenants et aboutissants des choix thérapeutiques qui s’offrent à lui.

D’autre part, il faut savoir que l’âge du patient n’est pas à lui seul un critère déterminant l’indication d’opérer bien qu’il reste un élément important de la décision opératoire. Effectivement, on préfèrera opérer le plus tard possible mais il est faux de croire « qu’on est trop jeune pour une prothèse » ou bien « qu’il vaut mieux opérer maintenant que lorsque j’aurai un âge plus avancé » sans autre critère d’évaluation de l’indication d’une prothèse (cause de l’atteinte articulaire, intensité et fréquence des douleurs, importance de la détérioration du cartilage, retentissement sur les activités quotidiennes et/ou professionnelles, déformation des membres et décompensation sur d’autres zones du corps).

La seule chose que le patient doit s’imposer à titre préventif, avant la chirurgie et pendant la période du traitement médical, est une surveillance régulière de son arthrose du genou à la fois par l’examen clinique et radiologique tous les 6 mois ou bien lorsque l’état de son genou s’aggrave. A l’évidence les chirurgiens peuvent hésiter à opérer un patient jeune car la durée de vie des prothèses est de 15 à 18 ans en moyenne et le cas échéant une ré-intervention est plus délicate, mais parfois la chirurgie s’impose, en l’absence d’alternative, devant une douleur non régulée et une diminution nette des activités quotidiennes et professionnelles d’un sujet jeune.

 

LES RESULTATS DES PROTHESES DU GENOU

Les résultats de la prothèse de genou s’apprécient selon plusieurs critères :

LA DOULEUR DU GENOU

Le principal objectif d’une prothèse de genou est de soulager la douleur, c’est le premier critère habituellement utilisé par le chirurgien dans son indication d’intervenir chirurgicalement. Dans près de 70% des cas on obtient une disparition des douleurs jugées complète par les patients, dans 15% des cas il persiste quelques douleurs résiduelles, intermittentes souvent occasionnées par des efforts physiques, ces douleurs ne nécessitent que très occasionnellement la prise d’un traitement antalgique et le patient ne les perçoit que comme une simple gêne, enfin en l’absence d’anomalie ou de complications post opératoires il existe dans 5% des cas des douleurs résiduelles un peu plus importantes, pouvant justifier un traitement médical complémentaire mais ces douleurs sont ressenties par le patient comme bien moindre que ce qui existait avant l’intervention chirurgicale. Au total plus de 90% des interventions atteignent leur objectif en matière de douleur et de fonction.

Enfin, on retrouve moins de 10% de résultats fonctionnels insuffisants en rapport des complications mais aussi, en l’absence de complications, à des douleurs séquellaires gênantes ne permettant pas une mobilité suffisante du genou avec une flexion inférieure à 90° et une limitation des activités courantes.

LES MOBILITES DU GENOU

Actuellement les prothèses de genou permettent d’atteindre de bons degrés de mobilité du genou avec une extension quasi complète (0°) et une flexion d’en moyenne 120°. Il faut tout de même savoir que ces degrés de mobilités sont d’autant plus aisés à obtenir par la chirurgie que le genou n’est pas trop enraidi avant l’intervention, d’ou l’utilité de rééduquer les genoux arthrosiques pour conserver des mobilités correctes et un bon environnement musculaire pendant toute la phase du traitement médical avant intervention chirurgicale. La rééducation post opératoire est importante et demande une participation active du patient pour permettre l’obtention de mobilités satisfaisantes du genou.

LA FONCTION DU GENOU

La fonction du genou est en étroite corrélation avec les 2 paramètres cités plus haut. En effet, la reprise d’une marche normale, sans cannes, sans limitation du périmètre de marche, la pratique des escaliers et de certaines activités physiques seront à l’évidence permises par l’obtention de bonnes mobilités et d’un genou sans douleur. Il est donc permis d’envisager de mener une vie dite « de tous les jours » normale, avec la possibilité de pratiquer certaines activités physiques de randonnée, vélo, natation, golf. Toutefois certaines activités sportives à forte sollicitation du genou seront contre indiquées pour ne pas raccourcir la durée de vie de la prothèse (sport de course ou saut, sport de contact). Le surpoids est aussi un facteur important sur la durée de vie d’une prothèse, il est donc important d’envisager la réduction pondérale de patients en surpoids déjà bien avant de programmer la prothèse de genou. N’hésitez pas à demander conseil à votre chirurgien sur les possibilités de reprise d’activités physiques après une prothèse de genou, car bien entendu chaque cas est particulier.

Les résultats à long terme sont à ce jour satisfaisants. Mais il existe à long terme un risque de descellement ou d’usure qui correspond à une mobilisation de l’implant sur son support osseux. Généralement l’os vieilli plus vite que la prothèse et celle ci se détache de l’os sur lequel elle est scellée entrainant un réveil des douleurs.  Pour 90% des patients opérés dont le résultat initial est bon, la prothèse est encore bien scellée à 15 ans et peut laisser espérer une durée de vie de plus de 20 ans de la prothèse. Bien entendu le risque de descellement augment proportionnellement avec les années, l’âge du patient, le degré d’activité du genou et la surcharge pondérale du patient. Les prothèses n’ont donc pas à 100% une durée de vie infinie mais elles rendent un grand service aux patients dont l’indication est bien posée.

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE PROTHESE DU GENOU

Toutes les interventions de chirurgie fonctionnelle des membres comportent un risque de complications. La plupart sont communes à toute intervention de chirurgie et d’autres sont spécifiques à la chirurgie prothétique du genou. Un bilan médical préopératoire est nécessaire afin d’évaluer au mieux les risques potentiels pour en limiter le taux et informer le patient.

Les complications peuvent survenir pendant ou à proximité de l’acte opératoire, ou bien quelques jours à plusieurs années après.

Les complications dites per opératoires (pendant l’intervention).

Elles sont exceptionnelles et le chirurgien mettra toute son expérience pour en limiter les risques et les conséquences:

  • Lésions de nerfs ou de vaisseaux sanguins
  • Plaies cutanées ou brulures
  • Fracture osseuse
  • Lésions tendineuses ou musculaires
  • Corps étranger sur site

Les complications précoces post opératoires

  • L’infection est une complication redoutée car potentiellement grave, car la prothèse qui s’infecte se comporte comme un corps étranger qui entretien l’infection et l’os se défend mal contre les infections. C’est une complication peu fréquente, moins de 1% selon les séries. La contamination bactérienne peut se faire par le patient lui même ou bien l’environnement. Toutes les précautions doivent être prises (respect des mesures d’asepsie, et bilan préopératoire visant à rechercher sur le patient un foyer infectieux afin de l’éradiquer avant l’intervention).
  • La phlébite. Cette complication est potentiellement grave car elle peut évoluer en embolie pulmonaire. La prévention se fait par les anticoagulants post opératoires.
  • Un hématome. Celui ci peut être habituel, bénin et de petit volume ou bien plus important correspondant à un saignement actif nécessitant parfois une ré intervention pour l’évacuer.
  • L’algodystrophieest rare mais il s’agit d’une complication inévitable pouvant entrainer une raideur, des douleurs et un œdème ralentissant la récupération fonctionnelle. Il s’agit d’un dérèglement du système nerveux végétatif autonome et dont les traitements sont peu efficaces. L’algodystrophie peut durer plusieurs mois et disparaît spontanément. Pendant cette période aucun traitement agressif sur le genou ni intervention chirurgicale sauf urgence ne sera entrepris.
  • La raideur du genou peut survenir après toute intervention au niveau du genou, et en particulier après la mise en place d’une prothèse de genou. Des adhérences peuvent se créer dans l’articulation entrainant des défauts de mobilités. Les causes de cette raideur peuvent être multiples isolées ou en association telles que douleurs postopératoires, hématome, infection (rare), rééducation inadaptée, inflammation, algodystrophie. La nature fait réagir chaque patient différemment à la cicatrisation des tissus après une intervention sur le genou et quelques patients vont développer ce genre de complications ralentissant la récupération. Une mobilisation du genou sous anesthésie peut être nécessaire pour améliorer la mobilité et les douleurs. Le but étant de faire céder les adhérences au plus tard quelques semaines après l’intervention.

Les complications à moyen et long terme

Elles regroupent les infections tardives, l’enraidissement, et le descellement de la prothèse :

  • L’infection tardive est très rare. Le plus souvent secondaire à une infection du patient sur un foyer à distance de la prothèse de type abcès dentaire, infection urinaire, infection digestive, infection cutanée et autres. Il est donc important qu’un patient porteur d’une prothèse de genou soit traité lors de toute infection et suivi par son médecin qui doit avoir connaissance de l’implant de son malade. Le traitement de ces infections tardives peut nécessiter une ré intervention pour changer la prothèse et une antibiothérapie longue pour obtenir la guérison.
  • l’enraidissement secondaire est rare et de traitement difficile.
  • Le descellement de la prothèse entraine des douleurs plus ou moins bien tolérées. Souvent associée à une usure de la prothèse. Ces complications augmentent avec l’âge de la prothèse et le degré de contraintes imposé à celle ci (grosses activités physiques, surpoids). Le descellement moyen se fait vers 18 ans après l’intervention et il peut imposer de réopérer pour changement de prothèse.

Votre spécialiste sera à même de répondre à toutes vos questions concernant les différents points concernant les avantages et risques de l’intervention de prothèse de genou. Il faut rappeler que la législation impose au chirurgien de vous communiquer les risques inhérents à l’intervention, le fait de vous informer des risques n’en augmente pas le taux et le fait de vous les cacher n’en diminue pas non plus le taux, c’est ainsi qu’il ne faut pas oublier que cette intervention apporte dans la très grande majorité des cas un bénéfice significatif lorsque l’indication est bien posée sur un genou en souffrance irréversible.

 Dr David CATTAN, Chirurgien Spécialiste du genou ( Paris)