Main-Poignet-Coude

Canal Carpien

Anatomie

Le canal carpien est un défilé anatomique normal présent chez chaque individu. Il s'agit d'un canal aux dimensions fixes, limité en arrière par les os du carpe (petits os du poignet) et en avant par un ligament appelé rétinaculum des fléchisseurs, tendu entre les os du carpe. Dans cet espace, aux dimensions fixes chemine 9 tendons fléchisseurs (2 pour chaque doigt long et un seul pour le pouce) et un nerf volumineux, le nerf médian.

Le syndrome du canal carpien est dû à une inadéquation entre le contenant (le canal) et le contenu (tendons et nerfs) le plus souvent après augmentation du volume de la gaine des fléchisseurs. Lorsque le nerf se retrouve à l'étroit, il est comprimé, il souffre et cela se traduit d'abord par des paresthésies c'est à dire des " fourmis dans les doigts ". Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur, il chemine à la face antérieure du poignet, il est responsable de la sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié externe du quatrième doigt. Il commande également la motricité du pouce en innervant la plupart des muscles thénariens (muscles de la base du pouce) il commande les muscles thénariens externes.  

Tableau clinique

Le syndrome du canal carpien atteint plus souvent la femme, il est volontiers bilatéral. Certains gestes répétitifs peuvent entraîner une synovite mécanique, et cette augmentation du volume des tendons comprime le nerf médian. Certaines synovites peuvent entrer dans le cadre de maladies professionnelles.

Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies dans le territoire du nerf médian, survenant la nuit, empêchant le sommeil ou réveillant le patient. Les douleurs peuvent être localisées à la main ou ascendantes parfois jusqu'à l'épaule. La recrudescence nocturne est due à la baisse normale de la pression artérielle pendant le sommeil, alors le nerf comprimé réagit à la diminution de la vascularisation par une accentuation des symptômes. En se levant et en secouant la main on rétablit une meilleur pression artérielle et une meilleure vascularisation du nerf.

Les symptômes sont parfois des doigts gourds, une sensation de doigts enflés, des décharges électriques, ou une diminution de la sensibilité dans le territoire du médian. A un stade plus avancé, les " fourmis " peuvent apparaître dans la journée ou devenir permanentes.

L'évolution conduit à une maladresse dans les gestes fins (prendre des petites pièces de monnaie, faire des travaux d'aiguille, fermer les tous petits boutons...) voire des lâchage d'objets (chute de bols, tasses...).

L'examen clinique recherche une amyotrophie thénarienne externe (diminution du volume des muscles de la base du pouce), une diminution de la force du pouce, une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) voire une anesthésie des 4 premiers doigts. Les différents test cliniques (test de Phalen, test de compression et Pseudo Tinnel) confirment le diagnostic. On recherche l'association à un doigt à ressort (doigt qui se bloque ou qui saute) ou à ressaut présent dans 10% des cas. On recherche également l'association à d'autres compressions canalaires (Nerf cubital au coude ou au poignet, nerf radial au coude…)

Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires comprennent des radiographies et un électromyogramme.

La radiographie du poignet n'est pas systématique et n'a un intérêt que lorsqu'il existe des séquelles de fracture expliquant la compression du nerf médian.

L'électromyogramme (EMG) n'est pas nécessaire au diagnostic mais il a un grand intérêt pronostic.

L'EMG va bien sûr confirmer le niveau de la compression nerveuse, et surtout permettre d'en connaître la sévérité et l'éventuelle atteinte motrice associée non détectable à l'examen clinique.

Il permet d'avoir une idée précise des délais de récupération après un traitement chirurgical. L'EMG doit être fait par un neurologue expérimenté.

Etiologies ou causes du syndrome du canal carpien

Le plus souvent aucune cause n'est retrouvée, et le syndrome est dit primitif ou idiopathique.

Lorsqu'une cause est retrouvée on parle de syndrome du canal carpien secondaire. Parfois il est secondaire ou associé à un diabète, une hypothyroïdie.

Certains traumatismes peuvent occasionner des compressions du nerf médian, les fractures du poignet en aigu ou au stade de séquelles (cal vicieux du poignet). Il existe des causes très rares comme la thrombose aiguë de l'artère nourricière du nerf médian, une tumeur du nerf médian.

Un cas particulier est le canal carpien de la grossesse. Il est favorisé par l'imprégnation hormonale, et son traitement est presque toujours médical. Il régresse le plus souvent après l'accouchement. Si cette compression existait avant la grossesse ou qu'elle persiste 6 mois après l'accouchement son traitement est alors différent.

Le traitement

Le traitement médical est surtout utile en début d'évolution et lorsque le canal est régressif (grossesse), il est basé sur la port d'une attelle de repos la nuit et ou sur une ou 2 infiltrations de corticoïdes retard.

Ce traitement médical ne règle pas le problème qui est que le contenant (le canal) est devenu trop petit pour le contenu (les tendons fléchisseurs et le nerf médian). De plus un apparent soulagement des symptômes peut laisser évoluer une compression sévère vers des troubles en particuliers moteurs irréversibles (Paralysie de l'opposition du pouce).

Le traitement chirurgical est basé sur l'ouverture du rétinaculum des fléchisseurs afin d'agrandir les dimensions du canal et de permettre au nerf de récupérer. Il existe 2 techniques à ciel ouvert ou sous caméra vidéo (endoscopie) dont le choix se fait cas par cas par un chirurgien expérimenté. L'anesthésie est presque toujours loco-régionale c'est à dire que l'on n'endort que les nerfs du bras.

L'hospitalisation est courte, en Hôpital de jour ou pour 24 heures, l'utilisation de la main est immédiate, aucune immobilisation n'est nécessaire en post opératoire. La récupération du nerf se fait le plus souvent en quelques semaines sauf si la compression est sévère et ancienne.

L'arrêt de travail prévisible est de 3 semaines en moyenne. On peut conduire sa voiture après une dizaine de jours. On constate toujours une petite diminution de la force musculaire en post opératoire qui récupère en général à 2 mois. Les résultats de la chirurgie sont bons dans l'immense majorité des cas (>98% de bons résultats).