L’aponévrose palmaire moyenne, est une structure fibreuse anatomique retrouvée à la paume de la main.

La modification de cette aponévrose, sous forme d ‘épaississement et de rétraction, constitue la maladie de Dupuytren.
Il existe plusieurs types de lésions :

• Les nodules
• Les brides
• Les coussinets
• Les brides avec rétraction articulaires.

L’évolution de la maladie de Dupuytren se fait vers une flexion progressive spontanée du doigt ou des doigts intéressés.

La clinique

La maladie de Dupuytren, atteint beaucoup plus souvent l’homme que la femme, aux environ de la cinquantaine.
Il existe des formes familiales, qu’il faut rechercher.
Il existe également des formes traumatiques (traumatismes répétés : marteau piqueur par exemple).
Des facteurs favorisants ont été mis en avant : traitement par les barbituriques, alcool, problème thyroïdiens…

Comment se déroule la prise en charge de la maladie de Dupuytren ?

Un examen avec un chirurgien spécialiste de la main, est indispensable.
Le diagnostic est fait à la consultation et le chirurgien explique au patient l’auto surveillance.
Le test, consiste en la possibilité de mettre la main à plat, lorsque cela n’est plus possible un traitement est indiqué.

Le traitement

L’aponévrose pathologique peut être incisée, pour allonger le doigt, c’est l’aponévrotomie, ou elle peut être retirée lors d’une opération, c’est l’aponévrectomie.
L’aponévrotomie est faite à l’aiguille après anesthésie locale de la bride, le doigt est étendu après voir fragilisé la bride à l’aiguille.

Comment se déroule la chirurgie ?

L’intervention est réalisée en ambulatoire (hospitalisation de quelques heures).
Elle est faite par un chirurgien spécialiste de la main.
L’anesthésie est presque toujours loco régionale, anesthésie des nerfs à l’aisselle, sous échographie.
La chirurgie est délicate, faite sous loupes, pur préserver les nerfs et vaisseaux du doigt.
Cette anesthésie dure plusieurs heures en post opératoire.
Un pansement confortable est fait en post opératoire.
Le pansement est allégé, le lendemain de l’opération, et pour les formes importantes, une attelle sur mesure, confectionnée avant l’opération est mise en place.
Le réglage du rappel élastique, est fait en post opératoire.
La cicatrisation dure 2 à 4 semaines en moyenne.
Cette attelle est utile pendant 2 mois.
L’attelle est portée, 10 minutes par heure.
Les exercices d’extension des doigts, sont faits par le patient régulièrement.

Comment se déroule le suivi post opératoire ?

Les consultations de contrôle sont régulières jusqu’à la cicatrisation et l’obtention du résultat.
La maladie de Dupuytren expose aux récidives, quelle que soit la qualité de la chirurgie.
La récidive est d’autant plus fréquente, qu’il s’agit d’un patient jeune et d’une forme sévère.
Le traitement des récidives est le même, et il est plus complexe.

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Le nerf ulnaire ou nerf cubital au coude est après le nerf médian au poignet (ou syndrome du canal carpien) le deuxième siège en fréquence de compression nerveuse.

Le nerf ulnaire ou nerf cubital peut être compressé à 3 endroits ou défilés anatomiques naturellement étroits : la gouttière épitrochléo- olécranienne, l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe (muscle fléchisseur du poignet) ou l’arcade de Struthers (en regard de l’extrémité inférieure de l’humérus.

La souffrance nerveuse peut également être liée à une instabilité du nerf dans sa gouttière, dans 75% des cas l’instabilité est une subluxation et dans 25% des cas une luxation.

Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.

ETIOLOGIES

Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.

On retrouve des formes post traumatiques après luxation ou fracture du coude, avec ou sans hématome,  une contusion nerveuse directe.

Les instabilités du coude liées à une lésion du ligament collatéral interne avec déviation en valgus peuvent entrainer une souffrance du nerf ulnaire.

Une ossification post traumatique tant, un ostéome après traumatisme crânien et ou coma, qu’un hématome calcifié sont des causes habituelles.

L’arthrose et la compression par un osteochondromatose primitive ou secondaire sont également à rechercher.

Des causes plus rares sont parfois retrouvées comme une compression après anesthésie prolongée et béquillage prolongé et mal adapté.

Il existe parfois des anomalies musculaires comme un Anconéus Epitrochléaris ou une compression par le chef médial du triceps.

EXAMEN CLINIQUE

L’interrogatoire recherche des paresthésies ou fourmillements du bord médial (interne) de la main intéressant le 5° doigt et la moitié ulnaire du 4° doigt.

Elles sont  à  recrudescence nocturne, s’accompagne de douleurs de maladresse et de sensation de faiblesse.

Elles sont volontiers déclenchées par une flexion prolongée.

L’examen recherche une amyotrophie de l‘adducteur du pouce et des inter osseux, recherche une laxité du coude, une instabilité du nerf en flexion, un test de compression positif en flexion et supination.

On recherche une hypoesthésie (insensibilité) dans le territoire ulnaire

On recherche un signe de Froment, de Wartenberg,  la flexion en intrinsèque + des doigts ; on mesure la force de la pince et globale ainsi que le fléchisseur profond du 5° doigt.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le diagnostic est clinique, et l’électromyogramme a un intérêt pronostic. Il recherche une compression nerveuse associée et en particulier un canal carpien dans 15% des cas.

Des radiographies systématiques permettent de rechercher une cause locale.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

La libération nerveuse peut être associée à une épicondylectomie médiale frontale comme préconisée par Leviet.

Le traitement chirurgical donne de bons résultats.

Elle peut également être associée à un allongement désinsertion des épicondyliens médiaux.

On peut associer en cas d’instabilité une transposition sous cutanée  intra musculaire ou une stabilisation par un lambeau aponévrotique qui a ma préférence.

La transposition nécessite une dissection extensive et dévascularisante.

Certains proposent une libération sous endoscopie, mais cette technique n’a pas prouvé  sa supériorité.

Les délais de récupération peuvent aller jusqu’à 18 mois.

Une amyotrophie installée ne régresse pas malgré une intervention adaptée.

L’arrêt de travail prévisible est de 10 à 15 jours après mini abord.

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L’arthrose des doigts a un caractère volontiers familial et peut s’inscrire dans le cadre d’une arthrose diffuse. Elle évolue le plus souvent par poussées fort douloureuses suivies de rémissions plus ou moins longues. Une atteinte sévère érosive (avec des lésions osseuses radiologiques) est plus rare. Les douleurs et les déformations peuvent se stabiliser au bout de quelques années d’évolution.

On distingue 3 formes d’arthrose des doigts:

• L’arthrose du bout des doigts (articulations entre les 2ème et 3ème phalanges appelées interphalangiennes distales) qui entraîne l’apparition de déformations appelées nodosités d’Heberden. L’arthrose des interphalangiennes distales est très fréquente et généralement peu invalidante.

• L’atteinte entre les 1ère et 2ème phalanges (articulations interphalangiennes proximales), responsables de déformations appelées nodosités de Bouchard, qui est plus rare.L’arthrose des interphalangiennes proximales est plus rare et traduit probablement l’existence d’une maladie diffuse du cartilage.

• L’arthrose de l’articulation de la base du pouce, appelée rhizarthrose. La rhizarthrose évolue pour son propre compte et de manière indépendante de l’arthrose digitale.

La rhizarthrose

La rhizarthrose est l’arthrose de la racine du pouce (articulation de la base du pouce). Elle est fréquente chez la femme, souvent douloureuse et invalidante. Le risque de cette atteinte très localisée est la fermeture de l’espace entre le pouce et l’index (première commissure), du fait de douleurs et de la déformation du pouce. La pince pouce-index est alors impossible et la préhension des objets fort compromise.

L’évolution de l’arthrose des doigts

L’arthrose des extrémités (des interphalangiennes distales) est généralement bénigne en ce sens qu’après 10 ans d’évolution, elle cesse de faire souffrir plus de 90% des patients. En revanche, durant sa phase d’évolution, des poussées douloureuses et inflammatoires peuvent survenir et s’associer à des déformations inesthétiques ou du moins jugées comme telles par de nombreux malades.

L’arthrose des interphalangiennes proximales peut être plus invalidante car elle peut gêner la préhension des objets. En cas d’évolution chronique invalidante, c’est pour cette localisation que l’on peut avoir recours à des thérapeutiques de fonds et/ou à des gestes locaux (injections intra-articulaires) itératifs.

La rhizartrose a comme principal inconvénient de limiter la préhension des objets entre le pouce et les autres doigts, ce qui pour tout un chacun représente un préjudice notable dans la vie quotidienne.

Le traitement de l’arthrose des doigts

Avant d’opérer une arthrose des doits, un traitement médicamenteux et physique bien conduit doit être tenté (médicaments, anti-inflammatoires locaux, infiltrations, appareillage sur mesure, éducation gestuelle). Ce n’est que lorsque l’arthrose digitale est très douloureuse et rebelle au traitement médical qu’un geste chirurgical pourra être discuté auprès d’un chirurgien expérimenté et rôdé à cette chirurgie spécialisée.

Les traitements locaux tiennent une place importante dans le traitement de l’arthrose des doits car ils sont souvent efficaces pour soulager les douleurs mais également pour prévenir les déformations. Etant donné que les articulations des doigts sont superficielles (proches de la peau), l’application de gel anti-inflammatoire est souvent suffisante pour juguler une poussée inflammatoire.

La mise en repos de l’articulation par des attelles sur mesure en mettant l’extrémité du doigt en extension calme également la douleur. De plus ce traitement pourrait prévenir les déformations qui se constituent surtout pendant les poussées inflammatoires de l’arthrose.

Enfin, en cas de persistance des douleurs, notamment en cas de poussée inflammatoire avec gonflement articulaire, on peut avoir recours à des injections intra-articulaires.

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Le canal carpien est un défilé anatomique normal présent chez chaque individu. Il s’agit d’un canal aux dimensions fixes, limité en arrière par les os du carpe (petits os du poignet) et en avant par un ligament appelé rétinaculum des fléchisseurs, tendu entre les os du carpe. Dans cet espace, aux dimensions fixes chemine 9 tendons fléchisseurs (2 pour chaque doigt long et un seul pour le pouce) et un nerf volumineux, le nerf médian.

Le syndrome du canal carpien est dû à une inadéquation entre le contenant (le canal) et le contenu (tendons et nerfs) le plus souvent après augmentation du volume de la gaine des fléchisseurs. Lorsque le nerf se retrouve à l’étroit, il est comprimé, il souffre et cela se traduit d’abord par des paresthésies c’est à dire des  » fourmis dans les doigts « . Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur, il chemine à la face antérieure du poignet, il est responsable de la sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié externe du quatrième doigt. Il commande également la motricité du pouce en innervant la plupart des muscles thénariens (muscles de la base du pouce) il commande les muscles thénariens externes.

Tableau clinique

Le syndrome du canal carpien atteint plus souvent la femme, il est volontiers bilatéral. Certains gestes répétitifs peuvent entraîner une synovite mécanique, et cette augmentation du volume des tendons comprime le nerf médian. Certaines synovites peuvent entrer dans le cadre de maladies professionnelles.

Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies dans le territoire du nerf médian, survenant la nuit, empêchant le sommeil ou réveillant le patient. Les douleurs peuvent être localisées à la main ou ascendantes parfois jusqu’à l’épaule. La recrudescence nocturne est due à la baisse normale de la pression artérielle pendant le sommeil, alors le nerf comprimé réagit à la diminution de la vascularisation par une accentuation des symptômes. En se levant et en secouant la main on rétablit une meilleur pression artérielle et une meilleure vascularisation du nerf.

Les symptômes sont parfois des doigts gourds, une sensation de doigts enflés, des décharges électriques, ou une diminution de la sensibilité dans le territoire du médian. A un stade plus avancé, les  » fourmis  » peuvent apparaître dans la journée ou devenir permanentes.

L’évolution conduit à une maladresse dans les gestes fins (prendre des petites pièces de monnaie, faire des travaux d’aiguille, fermer les tous petits boutons…) voire des lâchage d’objets (chute de bols, tasses…).

L’examen clinique recherche une amyotrophie thénarienne externe (diminution du volume des muscles de la base du pouce), une diminution de la force du pouce, une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) voire une anesthésie des 4 premiers doigts. Les différents test cliniques (test de Phalen, test de compression et Pseudo Tinnel) confirment le diagnostic. On recherche l’association à un doigt à ressort (doigt qui se bloque ou qui saute) ou à ressaut présent dans 10% des cas. On recherche également l’association à d’autres compressions canalaires (Nerf cubital au coude ou au poignet, nerf radial au coude…)

Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires comprennent des radiographies et un électromyogramme.

La radiographie du poignet n’est pas systématique et n’a un intérêt que lorsqu’il existe des séquelles de fracture expliquant la compression du nerf médian.

L’électromyogramme (EMG) n’est pas nécessaire au diagnostic mais il a un grand intérêt pronostic.

L’EMG va bien sûr confirmer le niveau de la compression nerveuse, et surtout permettre d’en connaître la sévérité et l’éventuelle atteinte motrice associée non détectable à l’examen clinique.

Il permet d’avoir une idée précise des délais de récupération après un traitement chirurgical. L’EMG doit être fait par un neurologue expérimenté.

Etiologies ou causes du syndrome du canal carpien

Le plus souvent aucune cause n’est retrouvée, et le syndrome est dit primitif ou idiopathique.

Lorsqu’une cause est retrouvée on parle de syndrome du canal carpien secondaire. Parfois il est secondaire ou associé à un diabète, une hypothyroïdie.

Certains traumatismes peuvent occasionner des compressions du nerf médian, les fractures du poignet en aigu ou au stade de séquelles (cal vicieux du poignet). Il existe des causes très rares comme la thrombose aiguë de l’artère nourricière du nerf médian, une tumeur du nerf médian.

Un cas particulier est le canal carpien de la grossesse. Il est favorisé par l’imprégnation hormonale, et son traitement est presque toujours médical. Il régresse le plus souvent après l’accouchement. Si cette compression existait avant la grossesse ou qu’elle persiste 6 mois après l’accouchement son traitement est alors différent.

Le traitement

Le traitement médical est surtout utile en début d’évolution et lorsque le canal est régressif (grossesse), il est basé sur la port d’une attelle de repos la nuit et ou sur une ou 2 infiltrations de corticoïdes retard.

Ce traitement médical ne règle pas le problème qui est que le contenant (le canal) est devenu trop petit pour le contenu (les tendons fléchisseurs et le nerf médian). De plus un apparent soulagement des symptômes peut laisser évoluer une compression sévère vers des troubles en particuliers moteurs irréversibles (Paralysie de l’opposition du pouce).

Le traitement chirurgical est basé sur l’ouverture du rétinaculum des fléchisseurs afin d’agrandir les dimensions du canal et de permettre au nerf de récupérer. Il existe 2 techniques à ciel ouvert ou sous caméra vidéo (endoscopie) dont le choix se fait cas par cas par un chirurgien expérimenté. L’anesthésie est presque toujours loco-régionale c’est à dire que l’on n’endort que les nerfs du bras.

L’hospitalisation est courte, en Hôpital de jour ou pour 24 heures, l’utilisation de la main est immédiate, aucune immobilisation n’est nécessaire en post opératoire. La récupération du nerf se fait le plus souvent en quelques semaines sauf si la compression est sévère et ancienne.

L’arrêt de travail prévisible est de 3 semaines en moyenne. On peut conduire sa voiture après une dizaine de jours. On constate toujours une petite diminution de la force musculaire en post opératoire qui récupère en général à 2 mois. Les résultats de la chirurgie sont bons dans l’immense majorité des cas (>98% de bons résultats).

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Diagnostic

Un examen avec un spécialiste de la main est indispensable.
Il comporte un examen clinique, qui évalue la force, la déformation, la douleur, les mobilités.
Il précise la gêne fonctionnelle, et recherche des pathologies associées, arthrose des doigts longs ou canal carpien par exemple
Le diagnostic repose sur des radiographies

Après l’examen clinique, le traitement est d’abord médical va comporter un traitement symptomatique (anti inflammatoires, antalgiques …), et une orthèse sur mesure thermoformée à porter la nuit. En cas d’échec les infiltrations sous radio le plus souvent, et les visco supplémentations (injection d’acide hyaluronique (gel)), dan l’articulation peut être utile.
Après traitement médical, en cas d’échec, le traitement chirurgical est indiqué.
En cas de décision chirurgicale, un chirurgien spécialiste de la main prend en charge le patient.

Quelles interventions sont possibles ?

Deux opérations sont réalisées, elles ont chacune des avantages et inconvénients.
L’intervention est réalisée au bloc opératoire, par un chirurgien spécialiste de la main

Figure 3 Trapézectomie à distance d’une prothèse

La trapézectomie consiste en l’ablation du trapèze associée à une ligamentoplastie M1M2 (entre le premier et deuxième métacarpien) ou une plastie de suspension M1M2.
L’intervention est réalisée en ambulatoire (hospitalisation de quelques heures)
L’anesthésie est le plus souvent loco régionale, anesthésie des nerfs du bras sous contrôle échographique.
Une immobilisation post opératoire est nécessaire elle dure de 3 à 6 semaines.
Une rééducation avec une kinésithérapeute, est nécessaire, et le résultat est acquis entre 4 et 5 mois.
Le principal avantage de cette opération est son caractère définitif.

Figure 4 Prothèse trapézo métacarpienne

La prothèse trapézo métacarpienne consiste en remplacement du cartilage usé par une prothèse qui est basé sur le même principe que la prothèse de hanche miniature.
L’intervention est réalisée en ambulatoire (hospitalisation de quelques heures)
L’anesthésie est le plus souvent loco régionale, anesthésie des nerfs du bras sous contrôle
Une immobilisation post opératoire est nécessaire elle dure une semaine.
Une auto rééducation est entreprise, et le résultat est acquis entre 1 et 2 mois post opératoire.
Le principal inconvénient est l’usure de la prothèse, avec une durée de vie supérieure à 10 ans.

Comment se déroule le suivi post opératoire ?

Les consultations de contrôle ont habituellement lieu à l’ablation de l’attelle pour la trapézectomie et à 6 semaines pour la prothèse.
Les consultations sont maintenues jusqu’à récupération complète.
Un suivi radiologique pour la prothèse est nécessaire

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