La clinique de l'arthrose

Centre des os et des articulations de Paris

La colonne vertébrale

La colonne vertébrale est formée par un empilement d’os appelés vertèbres. Elle est mobile parce que ces vertèbres sont articulées entre elles. Chaque vertèbre est unie aux vertèbres sus- et sous-jacentes par trois articulations et par de nombreux ligaments.

L’articulation principale est celle qui unit les corps des vertèbres entre elles : le disque intervertébral est l’élément central de cette articulation. Deux autres petites articulations postérieures et symétriques unissent plus en arrière la partie postérieure des vertèbres.

L’arthrose peut toucher toutes les articulations de la colonne vertébrale et peut être favorisée par une surcharge articulaire. Par exemple, quand la région lombaire est trop cambrée, le poids du corps se reporte vers l’arrière, c’est-à-dire sur ces petites articulations postérieures qui ont tendance alors à devenir arthrosiques.

La colonne vertébrale est le mât du cou et du tronc et peut être subdivisée en trois étages : étage supérieur du cou, étage moyen thoracique ou dorsal et étage inférieur lombaire (appelé communément les reins).

L’arthrose peut se nicher à tous les étages. Le premier symptôme est la douleur. Cependant, la traduction clinique diffère à chaque étage car les impératifs fonctionnels ne sont pas les mêmes au cou, au dos ou aux lombes. Ainsi, le cou doit être très mobile pour orienter la tête dans l’espace et son enraidissement est très gênant.

Par contre, la colonne vertébrale thoracique ou dorsale est emprisonnée entre les côtes qui prennent appui sur elle et ce sont les douleurs qui sont au premier plan. A la colonne lombaire, la douleur est le symptôme principal, alors que la mobilité est souvent bien conservée.

Le traitement de l’arthrose de la colonne vertébrale

Le traitement de l’arthrose des articulations comme le genou ou la hanche est médical ou chirurgical, la dernière étape thérapeutique étant la mise en place d’une prothèse (articulation artificielle). Le traitement de l’arthrose de la colonne vertébrale est essentiellement médical. Une intervention chirurgicale est très rarement envisagée.

Les principes du traitement médical de l’arthrose de la colonne vertébrale sont très voisins de ceux du traitement des articulations des membres : le traitement est médicamenteux et physique.

Les médicaments de la douleur soulagent au quotidien sans traiter l’arthrose. Les médicaments de l’inflammation sont réservés aux périodes de crises. Ils peuvent être données par voie générale (les comprimés et les suppositoires sont aussi efficaces que les injections intramusculaires) ou par voie locale, c’est-à-dire sous forme d’infiltrations de corticoïdes.

A noter que les pommades sont habituellement peu efficaces car leur action est trop superficielle. Les traitements de fond qui visent à réduire les douleurs, et l’inflammation ne sont habituellement pas prescrits dans le traitement de l’arthrose vertébrale n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité à ce niveau.

La rééducation (kinésithérapie, balnéothérapie, tractions, ergothérapie, corset, minerve, etc.) a une place particulièrement importante pour l’arthrose de la colonne vertébrale. Les moyens de rééducation utilisé diffèrent selon l’objectif recherché : enrayer plus rapidement une poussée congestive d’arthrose ou fortifier la colonne vertébrale pour réduire les douleurs et la gêne quotidienne.

L’entorse de cheville est le traumatisme articulaire le plus fréquent et il est paradoxalement souvent négligé et mal pris en charge.
Les conséquences d’une entorse de cheville mal soignée ne sont pas négligeables et entraînent :

  • des douleurs chroniques
  • une instabilité avec entorses à répétition
  • des raideurs articulaires
  • une arthrose
  • une limitation des activités
  • un retentissement fonctionnel et social

En cas d’entorse il est nécessaire de prendre avis auprès d’un spécialiste qui donnera le traitement médical adéquat :

  • immobilisation dans une attelle quelques semaines
  • marche autorisée en terrain plat
  • arrêt des sports de saut et de course 3 mois
  • cryothérapie quotidienne (traitement par le froid)
  • kinésithérapie appropriée
  • orthèses plantaires pour la prévention des récidives

Le traitement chirurgical concerne les instabilités et les douleurs chroniques résistantes au traitement médical, et les lésions cartilagineuses sévères et douloureuses avec risque d’arthrose.

HALLUX VALGUS ou « oignon »

Définition

Il s’agit d’une déformation du gros orteil. Cette déformation s’accompagne d’une inflammation de la région (la bursite), et d’une sorte de boursouflure de l’os (exostose). On appelle également cela un “oignon”.

Les femmes sont plus prédisposées que les hommes, et cette malade se développe surtout avec l’âge.

Ce qui se passe

L’articulation de la base du gros orteil commence par faire une angulation. Les chaussures que l’on porte, ou certaines activités comme la danse classique peuvent aggraver les choses dès ce stade.
Par la suite, les tendons de certains muscles, au lieu d’agir dans l’axe, forment comme la corde d’un arc, et referment de plus en plus cet angle, aggravant au fil des ans la déformation. Cela occasionne des conflits avec les chaussures, et des poussées inflammatoires de l’articulation ou des bursites.

Ce qu’il faut savoir

Ce problème est souvent héréditaire.

Au départ, le fait d’avoir un avant-pied large (metatarsus varus), un gros orteil long (le “pied égyptien“), et des pieds plats prédisposent à cette déformation. Viennent se rajouter à cette prédisposition différents facteurs comme l’obésité et le port de chaussures à bout pointu et étroit qui vont aggraver les choses.

Le vieillissement et la ménopause vont aggraver cette situation.

La déformation va s’aggraver par auto entretien : plus l’orteil se déforme, moins on marche droit, et plus le phénomène va s’accroître : l’angle entre le métatarse et la phalange s’accentue, l’orteil “tourne”, au point qu’il n’est plus dans le même plan que les orteils voisins.

Le deuxième orteil va se mettre en “griffe“. Un cor apparaît au sommet de l’oignon, et un durillon se forme sur la plante du pied. L’oignon grossit et finit parfois par s’infecter. L’articulation souffre et finit par dégénérer en arthrose de l’articulation métatarso phalangienne.

Les symptômes

Le gros orteil est penché vers les autres orteils, et sa base fait une saillie.

Il fait mal quand il y a une poussée inflammatoire, ou en fonction de la durée de la station debout et des chaussures portées.

Que vous prescrit votre médecin ?

Des radiographies pour voir les répercussions de l’arthrose sur l’articulation, et la forme du métatarse (s’il est trop court, c’est un facteur favorisant).

Elles permettent aussi de mesurer les angles de déformation en vue d’une éventuelle correction.

Le traitement

Pédicure

Les soins de pédicurie sont utiles. Toutefois, ceux-ci seront d’autant moins efficaces que l’oignon aura été soigné tardivement. Les soins vont surtout ralentir l’évolution.

On effectue une ablation de l’hyperkératose, pose d’une semelle qui améliore les appuis, ou une orthèse (petit appareil maintenant dans une position donnée) dans les périodes douloureuses ou pour améliorer le confort de certaines activités.

Intervention

Lorsque la gène est importante, l’intervention devient nécessaire. Les interventions consistent à réduire l’angulation, à corriger la longueur de l’orteil et à rogner l’oignon. Les résultats sont habituellement très bons avec une normalisation du chaussage à terme.

Différentes interventions et techniques sont possibles

On utilise à ce jour des techniques de coupes osseuses (ostéotomie) au niveau du métatarsien et de la première phalange en association des gestes de libérations des tendons (Intervention de Scarf).

Les griffes d’orteil sont traitées en allongeant le tendon extenseur, et/ou en réalisant une arthrodèse (soudure) de l’articulation déformée et si besoin un raccourcissement du métatarsien.

L’intervention se fait sous anesthésie loco régionale ou générale. Ainsi la réaxation peut se faire et les troubles (cors, durillons et bursites) finissent par disparaître.
Dans les formes très évoluées une arthrodèse (soudure de l’articulation) ou une prothèse sont parfois les seules solutions.

Les suites sont habituellement simples, bien que des œdèmes puissent persister durant plusieurs mois. La marche sera rendue possible dès le lendemain de l’intervention, en appui sur le pied à plat ou avec une chaussure spéciale à appui talonnier.

L’ONGLE INCARNE

Ce n’est pas une fatalité !! Et ce n’est pas non plus un problème médical douloureux ne pouvant être traité que par la chirurgie.

De nombreuses personnes pensent, à tord, que l’ongle incarné est le résultat du port de chaussures trop étroites.

Il faut savoir que le sujet présentant un ongle incarné est prédisposé et que très souvent, il « déclenche » un ongle incarné après le port de chaussures étroites ou encore une séance de sport sollicitant fortement les ongles (jogging, tennis….) mais il préexistait déjà alors même qu’il n’était pas encore douloureux.

Bon nombre de femmes portent des chaussures étroites sans pour autant avoir des ongles incarnés.

En revanche, 90% des sujets paraplégiques ou tétraplégiques qui ne posent jamais le pied au sol, déclenchent des ongles incarnés, qui se rétractent.

En fait, le problème est majoritairement d’origine neurologique entraînant une rétraction du ligament matricio-phalangien qui lui-même resserre l’ongle en l’entraînant bilatéralement vers la phalange.

 

Attention

Dans ces 2 types d’ongles présentés, on n’évoque pas les ongles traumatisés qui s’incarnent après avoir reçu un choc violent.

2 Types d’ongles incarnés :

Ongle en éventail 

Il va créer des conflits de chaque côté de l’ongle

Le traitement consiste très souvent à couper les parties débordantes latérales, sachant qu’il n’existe pas vraiment de moyens efficaces dans le temps, en dehors du traitement chirurgical.
Ongle en volute : le plus fréquent

Il va créer des conflits dans les bords du gros orteil (internes, externes ou les 2) beaucoup plus en profondeur sous la peau.

Il est douloureux, voire extrêmement douloureux, insupportable et invalidant.

Il peut durer plusieurs années.

Les pommades ou traitement médicamenteux locaux ne peuvent en venir à bout car ils ne traitent pas la cause mais uniquement les symptômes.

En effet, cet ongle va « mordre » comme une mâchoire les tissus de chaque côté de l’ongle en s’enfonçant profondément en sous cutané et seul un traitement mécanique peut y remédier.

Dans cette forme, et quelle que soit l’ancienneté de l’ongle incarné deux aspects peuvent se présenter au praticien :

Il existe une surinfection avec bourgeon présentant une inflammation (orteil rouge et gonflé) et écoulement de pus. Il faudra désinfecter l’ongle par des solutions antiseptiques, puis orienter le patient vers un chirurgien orthopédiste pour le traitement.

Il est très simple et fonctionne avec de bons résultats (dans les quelques heures qui suivent la pose) et permet d’obtenir des résultats pratiquement définitifs même sur les ongles très anciens.

Il vise à coller (indolore et non sanglant) une lame très fine munie de fins ligaments (dans la largeur) qui une fois collée sur l’ongle, va le redresser en soulageant immédiatement les points de pressions.

Photo de pose

Elle exerce une force inverse et supérieure à celle de l’ongle (en tuile de Provence qui prend les tissus en « mâchoire ») et retire éventuellement le morceau de l’ongle qui aura pénétré les espaces sous cutanés.

Ce traitement peu répandu est d’une efficacité remarquable immédiate et durable dans le temps.

Il s’effectue au cabinet, dure environ 20 minutes et permet au patient de se rechausser de suite et de repartir sans gène fonctionnelle.

LA VERRUE PLANTAIRE

Elle résulte d’un virus (papovavirus) de 2 types :

Le premier qui entraîne une grosse verrue plus souvent isolée sous la plante du pied ou pulpe d’orteil, parfois associée à quelques autres (2 ou 3).

Elles sont volumineuses, douloureuses à la pression et touchent préférentiellement les jeunes femmes, mais n’épargnent personne. Il existe de nombreux traitements possibles :

  • Azote
  • acides divers d’application locale
  • prise de sang ré-injectée en intra musculaire etc.…

Il faut savoir que ces traitements ont parfois des conséquences gênantes qui, plutôt que de la détruire ne font que l’ « exciter », générant un grossissement ou/et une multiplication.

Dans le cadre d’une résistance de la verrue à ces différents traitements, il faut savoir qu’elle peut rester en place plusieurs années et reste à potentiel contaminant.

Il faut alors l’enlever.
Mais pas n’importe comment !!

En effet, souvent l’exérèse chirurgicale de cette verrue laisse place à un gros « trou » avec une grosse perte de substance qui met du temps à cicatriser, interdisant pendant quelques jours la marche. De plus, il peut se créer une cicatrice difficile (corne) qui remplacera la verrue et sera pratiquement aussi douloureuse à l’appui, et ceci pendant des dizaines d’années.

Le deuxième type de virus génère de multiples verrues disséminées un peu partout sur le pied, elles sont dites en « mosaïques ».

TRAITEMENT, EXPLICATIONS

La verrue, lorsqu’elle grossit, produit un effet de compression des tissus tout autour d’elle, créant de ce fait un halo de corne (hyperkératose) qui la sépare des tissus sains. Cette corne est insensible !

Il faudra pratiquer une découpe en restant dans cette « barrière » de corne, de manière à déloger la verrue de son emplacement et la rendre mobile.

Cette intervention bien exécutée se dispense le plus souvent d’injection anesthésiante puisque la coupe ne se fait que dans les tissus « morts ».
A ce stade, la mise en place d’un patch anesthésiant permettra ensuite de « sectionner » proprement les racines.

Ici, la cicatrisation est rapide, la marche quasi immédiate et la douleur très modérée.

Il n’existe pas de cicatrice douloureuse car il n’y a pas de perte de substance importante.

Les soins qui suivent, peuvent être pratiqués par le patient lui-même ;
Notons malgré tout, que parfois une petite anesthésie par injection est nécessaire si la verrue est très « inflammatoire »

LA ROTULE OU PATELLA

 

La rotule ou patella est un os du genou de forme triangulaire située en avant de l’articulation du genou. La rotule est l’élément central de l’appareil extenseur servant à étendre la jambe et à verrouiller le genou. La rotule s’articule avec le fémur et réalise l’articulation fémoro patellaire. Sa face profonde est recouverte de cartilage pour s’articuler avec l’échancrure du fémur.

La rotule est mobilisée par en haut le tendon du quadriceps et en bas par le tendon rotulien.

La contraction de la cuisse permet à la rotule de se bloquer et de permettre l’extension et le maintien du genou en position verrouillée.

La rotule peut être le siège de nombreuses lésions ou pathologies :

  • Des dérèglements appelés syndrome rotulien qui entrainent douleurs et risque d’arthrose future
  • Des fractures ou luxations traumatiques
  • De l’arthrose

Les douleurs d’origine rotulienne sont très fréquentes et représentent bon nombre de consultation pour douleur du genou auprès des médecins spécialistes du genou.

Les femmes sont plus fréquemment touchées et la date de survenue peut être précoce à l’adolescence.

Hormis les cas traumatiques de fractures ou luxations le traitement est souvent médical. La rééducation prend une part importante du traitement et doit être poursuivie plusieurs mois avant d’envisager une amélioration des douleurs.

Dans tous les cas l’avis d’un spécialiste du genou doit être pris en absence d’amélioration des symptômes.

 

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris). Copyright, tous droits réservés. Toute reproduction est interdite sans autorisation de l’auteur.

LES LIGAMENTS DU GENOU

 

Qu’appelle-t-on ligament du genou ?

 

Un ligament est un tissu fibreux et élastique tendu et inséré aux os formant une articulation, il est composé en grande majorité de collagène.

 

Le ligament du genou est une structure très solide permettant de relier des os formant une articulation entre eux. Contrairement aux tendons, le rôle d’un ligament n’est pas de relier un muscle à l’os, mais de stabiliser les articulations et empêcher les entorses du genou.

Les ligaments sont facteur de stabilité, ils sont présents pour résister dans la mesure du possible à des torsions importantes causées par la pratique d’un sport tel que le foot, le ski, le tennis qui sont des sports de pivot.

Des ligaments en bon état sont essentiels pour le fonctionnement des articulations, dès lors que ceux-ci sont détendus, voire rompus, à la suite d’une entorse, de vives douleurs et des instabilités se font ressentir et des conséquences néfastes peuvent survenir sur les structures articulaires. Les ligaments du genou sont présents pour maintenir en contact le fémur et le tibia réalisant l’articulation du genou. Parmi ceux-ci, on distingue les ligaments latéraux, qui prennent place en périphérie, il en existe deux : le ligament latéral interne et le ligament latéral externe et les ligaments croisés, qui prennent place au centre du et sont également au nombre de deux : le ligament croisé postérieur et le ligament croisé antérieur ou LCA.

 

LE LIGAMENT LATERAL INTERNE

 

Le ligament latéral interne ou LLI est l’un des plus épais ligament du genou, il est composé de nombreuses fibres parallèles responsables de la stabilité du genou.

 

Le traitement d’une entorse du ligament latéral interne

A la suite d’un accident qui provoque un étirement trop important au niveau des ligaments, le ligament latéral interne va se déchirer ou se rompre. La rupture du ligament latéral interne est très souvent associée à celle du ligament croisé antérieur. La plupart du temps l’entorse isolée du ligament latéral interne se traitement médicalement. Le traitement est parfois chirurgical si le ligament croisé antérieur est rompu en association.

On distingue donc deux types de rupture : les ruptures partielles et les ruptures complètes.

La rupture partielle : elle est souvent due à un accident de sport peu violent et va avoir pour effet d’étirer les fibres du ligament latéral interne, sans le rompre totalement.

Cette rupture partielle entraîne une légère laxité en flexion qui disparaît généralement en extension. Pour traiter ce type de rupture, l’intervention chirurgicale n’est pas indiquée et le traitement sera alors médical et fonctionnel : des anti-inflammatoire, port d’une genouillère ligamentaire pour une durée variant de 3 à 6 semaines.

La rupture complète : survient généralement lors d’un traumatisme plus violent avec entorse grave, le traitement peut alors être la réparation chirurgicale d’autant plus qu’il existe une rupture du ligament croisé antérieur associé. Il est donc important de prendre l’avis d’un chirurgien spécialiste du genou.

 

LE LIGAMENT LATERAL EXTERNE

 

Le ligament latéral externe ou « LLE » empêche le varus forcé du genou.

 

Sa rupture peut être isolée ou associée à celle de l’un des ligaments croisés, qu’il s’agisse du ligament croisé antérieur ou postérieur. Sa rupture seule est plus rare rare.

 

Le traitement

 

L’atteinte du ligament latéral externe se traite plus souvent par une intervention chirurgicale de réparation par suture réinsertion ou de reconstruction par ligamentoplastie.

 

LES LIGAMENTS CROISES ANTERIEUR ET POSTERIEUR

 

Le ligament croisé antérieur

 

Le ligament croisé antérieur est l’un des ligaments les plus solides du genou. Il est relie le fémur au tibia et se situe au centre du genou c’est pourquoi il forme ce que l’on appelle pivot central du genou. Il a un rôle essentiel dans le mouvement de rotation du genou car il permet de maintenir le tibia et le fémur stable lorsque le genou effectue une torsion. Sa rupture résulte d’une entorse de gravité importante. Cette rupture est souvent due à la pratique de sports dits « à pivot » tels que le foot, le volley, le handball, le ski, le tennis, le rugby.

Les signes qui permettent de suspecter la rupture du ligament croisé antérieur sont : un craquement, douleur aigue, un déboîtement et un gonflement immédiat du genou.

Néanmoins, ces signes ne surviennent pas tous dans chaque cas de rupture du ligament croisé antérieur. C’est pourquoi il est impératif de consulter un spécialiste du genou très rapidement après avoir été victime d’une entorse au niveau du genou.

Il existe deux possibilités de traitements pour soigner une rupture du ligament croisé antérieur.

Le traitement médical qui consiste en une rééducation qui a pour but de maintenir une certaine stabilité du genou. L’avantage de ce traitement est qu’il n’est pas invasif et qu’il ne coupe pas de l’alternative du traitement chirurgical.

Les inconvénients de ce traitement est l’absence de réparation du ligament croisé antérieur, qu’il empêche la reprise de certains sports et enfin, qu’il est relativement contraignant.

Le traitement chirurgical consiste en la reconstruction du ligament croisé antérieur par ligamentoplastie.

L’avantage est que le ligament croisé antérieur est réparé, qu’elle permet d’envisager la reprise de tous les sports et qu’il s’agit d’un traitement définitif avec de grosses chances de succès.

Les inconvénients résident principalement dans les risques opératoires et post opératoires et l’échec du traitement, auquel cas il existe souvent une alternative par reprise chirurgicale.

 

 

 

Le ligament croisé postérieur

 

Le ligament croisé postérieur se situe en arrière et au milieu du genou, dans l’échancrure intercondylienne du fémur et juste en arrière du ligament croisé antérieur qu’il croise.  Le ligament croisé postérieur est un ligament extrêmement puissant et résistant et se compose de deux faisceaux l’un antérieur et l’autre postérieur. Le ligament croisé postérieur a un rôle de stabilisateur, il permet d’empêcher le mouvement vers l’arrière du tibia par rapport au fémur, mouvement qu’on appelle « tiroir postérieur ».

La rupture du ligament croisé postérieur est rare, du fait de sa forte solidité. Cette rupture résulte habituellement d’un choc très violent au niveau de la jambe, ce choc peut être dû à un accident sportif, mais plus généralement à un accident de la voie de publique : accident de voiture « dit du tableau de bord » ou de moto. Sa rupture peut être associée à d’autres lésions ligamentaires ou des fractures.

Les symptômes d’une rupture du ligament croisé postérieur sont des douleurs et un gonflement au niveau du genou, ainsi qu’une mobilité réduite, moins importante que dans le cas d’une rupture du ligament croisé antérieur. Le signe clinique d’examen typique est le tiroir postérieur ou le tibia se décale vers l’arrière du genou.

La rupture du ligament croisé postérieur entraine rarement une instabilité, le risque principal est celui de souffrir d’un syndrome rotulien et d’évolution vers une arthrose rotulienne.

 

Le traitement

 

Comme pour une rupture du ligament croisé antérieur, la rupture du ligament croisé postérieur pourra se traiter médicalement ou chirurgicalement.

Le traitement médical consiste en une recherche de récupération musculaire en visant principalement les quadriceps cette récupération s’effectuera par le biais d’une rééducation précoce avec une attention particulière à la rééducation de la rotule.

Le traitement chirurgical est plus rarement préconisé. Il sera recommandé dans le cas où le patient souffrirait d’une instabilité trop importante, d’une détérioration de la fonction.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris). Copyright, tous droits réservés. Toute reproduction est interdite sans autorisation de l’auteur.

ARTHROSCOPIE DU GENOU

L’arthroscopie du genou est une technique chirurgicale mini invasive qui permet à l’heure actuelle bon nombre de traitements de pathologies ou lésions du genou.

 

L’arthroscopie se pratique au bloc opératoire par des chirurgiens spécialisés dans cette technique et sous anesthésie.

Le chirurgien pratique sur le genou de très courtes incisions afin d’insérer dans le genou un arthroscope qui est une fibre optique rigide reliée à une caméra qui permettra de visualiser l’ensemble des structures du genou sur un écran moniteur.

Des instruments miniaturisés seront introduits par les courtes incisions pour traiter les structures du genou qui le nécessitent (ligament, ménisque, cartilage).

 

Un nombre important de lésions du genou peut être traité par arthroscopie.

 

  • Les lésions ou déchirures des ménisques du genou
  • Les entorses des ligaments croisés du genou
  • Les lésions dues aux accidents du sport
  • Les lésions traumatiques du cartilage du genou
  • L’arthrose du genou
  • Certaines maladies ou arthrites inflammatoires du genou
  • Les infections ou arthrites septiques du genou

Les avantages de l’arthroscopie du genou résident dans le caractère mini invasif de l’acte opératoire avec des risques et des complications moindres que dans le cas d’une chirurgie classique. Les durées d’hospitalisation sont plus courtes et la récupération post opératoire est plus rapide permettant une reprise précoce de la fonction du genou et des activités professionnelles et sportives.

A titre d’information générale les durées d’hospitalisation sont plus courtes lors des arthroscopies. Pour une arthroscopie du genou pour déchirure du ménisque l’intervention est réalisée en ambulatoire, la récupération de la marche est immédiate, la conduite automobile peut être envisagée en quelques jours et la reprise d’un travail sédentaire se fait après quelques jours. La reprise du sport est envisagée à 1 mois pour le vélo et la natation et à 45 jours à deux mois pour la course à pied lorsqu’elle est autorisée.

Malgré son caractère moins invasif que la chirurgie classique, l’arthroscopie n’en reste pas moins une technique chirurgicale des traitements des pathologies du genou avec ses risques et complications propres. Elle doit être indiquée précisément en consultation avec un chirurgien spécialiste et le patient doit être informé des avantages et inconvénients avant de se faire opérer.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris). Copyright, tous droits réservés. Toute reproduction est interdite sans autorisation de l’auteur.

 

Retrouvez les traitements par arthroscopie de genou sur le site www.arthroscopie.fr.

Il s’agit de lésions très fréquentes du genou.

Il faut savoir que toutes les lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer

Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses interposées entre les cartilages du fémur et du tibia. Ils sont au nombre de 2 par genou, un ménisque interne et un ménisque externe.
L’ importance des ménisques est capitale puisqu’ils ont un rôle essentiel de protection du cartilage et secondairement de stabilisateur du genou.
La préservation de la bonne qualité d’un ménisque est donc essentielle à la longévité du cartilage du genou, c’est pour cette raison que les déchirures méniscales ou l’ablation de ménisque font courir un risque d’arthrose (usure du cartilage) prématurée.
Pour cette raison, le chirurgien devra donc veiller, lorsqu’il porte une indication de chirurgie de résection du ménisque lésé, à s’assurer qu’il n’y a pas d’autre solution pour soulager les douleurs du patient.

La déchirure méniscale peut survenir dans plusieurs sports de contact mais aussi dans un faux mouvement du genou dans la vie quotidienne, assez souvent en accroupissement ou lors d’une torsion en pivot. Parfois certaines professions sont pourvoyeuses de lésions méniscales, se sont des professionnels qui travaillent souvent à genou ou accroupis comme les carreleurs, plombiers ou câbleurs informatiques.

Les lésions des ménisques sont parfois associées à des lésions ligamentaires, en particulier la rupture du ménisque interne.

La lésion du ménisque interne est 5 fois plus fréquente que celle du ménisque externe.

La rupture méniscale est souvent le résultat d’un traumatisme par rotation et/ou par accroupissement car en forte flexion du genou la pression exercée sur le ménisque par les cartilages fémoro tibiaux est très forte et il peut se produire un cisaillement du ménisque au moment du relever de la position accroupie entrainant sa déchirure.

Dans le cas de mécanisme par rotation externe de la jambe, c’est le ménisque interne le plus vulnérable.

Dans le cas de rotation interne, c’est le ménisque externe qui est menacé.

Il existe habituellement deux types de lésions méniscales :

Un type survenant sur ménisque préalablement sain, plutôt chez un sujet jeune lors d’un traumatisme sportif, entrainant de violentes douleurs et parfois des blocages du genou. Ce type de lésion est à opérer le plus souvent.

Un autre type de lésion survenant sur ménisque « dégénératif », c’est à dire vieillissant, chez un sujet d’âge mûr au delà de 45 ans, le plus souvent spontanément ou après un traumatisme peu important ou lors d’activités sportives sans notion traumatique. Les douleurs sont plus intermittentes, moins violentes, ressenties comme une gêne.
Ces lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer car l’ablation d’un ménisque dégénératif fait courir un risque accru d’arthrose du genou. Parfois un traitement médical est d’abord instauré ainsi qu’une surveillance du patient.

La rupture méniscale traumatique est souvent une rupture verticale et mobile dans le genou, par contre la déchirure méniscale chez les personnes plus âgées est horizontale ou parfois dite complexe avec plusieurs mini déchirures et s’accompagne parfois d’un début d’arthrose.

Devant chaque suspicion d’une lésion méniscale il faut être sûr de la stabilité du genou par testing.

DECHIRURE DU MENISQUE INTERNE

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Douleur du compartiment fémoro-tibial interne du genou pendant et après les exercices physiques ou la marche ou l’accroupissement, surtout à la palpation à l’examen clinique du genou.

Il peut y avoir un blocage du genou en flexion surtout lors d’une lésion dite en anse de seau. L’extension complète devient  impossible avec un flexum élastique du genou.

On note parfois un épanchement synovial, surtout après les efforts.

Le chirurgien recherche un grinding test positif : Le patient placé en position ventrale l’examinateur recherche a réveiller une douleur interne du genou lors des mouvements de flexion et rotation, et genou à 90° de flexion.

On cherche une amyotrophie du quadriceps.

Les examens complémentaires suivants sont pratiqués :

Radiographies standard à la recherche d’une arthrose préalable

Une IRM qui visualise bien les lésions méniscales.

DECHIRURE DU MENISQUE EXTERNE

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Douleur antéro-externe ou externe du genou et douleur palpatoire à l’examen clinique du genou.
Blocages du genou
Le grinding test est positif en rotation interne
Douleur en hyper extension et hyper flexion du genou
Parfois il existe un épanchement de synovie
Amyotrophie du quadriceps lorsque les lésions et les douleurs sont chroniques

Les mêmes examens complémentaires qu’en cas de lésion du ménisque interne seront demandés.

Il est important de savoir que les lésions des ménisques externes ou les méniscectomies externes, bien que moins fréquentes que les internes, sont plus fréquemment responsables d’arthrose du genou. Cela tient à l’anatomie du compartiment externe du genou. Il est donc important d’être précautionneux dans les indications chirurgicales d’ablation du ménisque externe.

LES TRAITEMENTS

Le traitement des lésions méniscales peut être médical et/ou chirurgical.

On s’attachera à proposer un traitement médical initial dès que l’indication chirurgicale n’est pas formelle notamment dans les lésions méniscales peu douloureuses sur des ménisques dégénératifs et en absence de blocage du genou. On prescrira :

  • Des antalgiques de type Paracétamol, anti inflammatoires non stéroïdiens
  • Des médicaments chondroprotecteurs
  • Un glaçage quotidien du genou
  • Une pommade anti inflammatoire
  • Une kinésithérapie et physiothérapie
  • Des semelles amortissantes pour la marche
  • L’interdiction temporaire de la course à pied, du saut ainsi que l’accroupissement
  • Eventuellement une infiltration du genou d’un produit cortisonique
  • Une surveillance régulière pendant quelques semaines

Si le patient s’améliore sous traitement on instaurera une surveillance.
S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes voir aggravation des douleurs se discutera alors un traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est proposé en cas de déchirure méniscale entrainant une douleur importante avec impotence fonctionnelle empêchant la reprise du sport et gênant la marche au quotidien et/ou blocage du genou.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

A ce jour, le traitement chirurgical des ménisques se fait toujours par une technique mini invasive arthroscopique.

Le traitement chirurgical sous arthroscopie fait appel le plus souvent à une méniscectomie, qui consiste à réséquer la partie lésée du ménisque et laissant en place la partie saine.

L’intervention est à ce jour le plus souvent effectuée en ambulatoire ce qui veut dire que le patient ne reste hospitalisé que la journée.

Sous arthroscopie les suites opératoires sont plus rapides en terme de cicatrisation et récupération fonctionnelle. Les complications post opératoires sont aussi moins fréquentes qu’avec l’ancienne méthode dite « à ciel ouvert », notamment  les risques d’infection, de raideur post opératoire, de douleurs post opératoire et d’arthrose future.

En générale, après traitement méniscal sous arthroscopie, la marche est reprise le jour même, parfois une canne est utilisée 1 jour ou 2 par sécurité. Les douleurs s’atténuent progressivement en quelques jours à quelques semaines.
Le genou peut rester gonflé quelques jours sans que ce soit péjoratif.
La reprise d’un travail sédentaire se fera après quelques jours de même que la conduite automobile.
La course à pied, le saut et l’accroupissement seront interdits pendant une période d’environ 1 à 2 mois après l’intervention pour laisser le temps au ménisque sain restant de cicatriser et au genou de renouveler son liquide synovial lubrifiant.

Les soins post opératoires comprendront :

  • des soins de cicatrice par une infirmière à domicile avec ablation des fils au 15ème jour
  • Des anticoagulants par piqûres tous les jours pendant 8 à 10 jours pour limiter les risques de phlébite post opératoire
  • Parfois, mais pas obligatoirement, il sera prescrit quelques séances de kinésithérapie pour récupérer les mobilités du genou si le chirurgien le juge nécessaire
  • Un glaçage du genou quotidien quelques semaines
  • Des médicaments antalgiques et anti inflammatoires
  • Une visco supplémentation par injection dans le genou d’acide hyaluronique peut être envisagé par le chirurgien si les lésions méniscales sont accompagnées de lésions du cartilage ou d’arthrose débutante ou que le patient est à risque d’atteinte du cartilage.
  • Surveillance annuelle du patient.

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris)

Explications sur l’entorse de genou

Le genou est une articulation complexe non emboîtée, stabilisée par des éléments passifs constitués :

D’un pivot central
Les deux ligaments croisés antérieur et postérieur

D’un système ménisco-tendino-ligamentaire
Les deux ligaments latéraux, externe et interne (LLE et LLI)
Les deux ménisques, externe et interne
Un ensemble tendino-capsulaire postéro interne et postéro externe appelés points d’angle (PAPI-PAPE)
Une formation antéro externe (F.A.E.)

Ces différents éléments stabilisant passivement l’articulation sont soutenus par l’action active d’un système musculaire complexe :

Le quadriceps qui participe à l’extension active du genou.
Les ischio-jambiers, les muscles de la patte d’oie.

Le genou est l’articulation la plus sollicitée et la plus exposée en pratique sportive de telle sorte que 75 à 90 % des ruptures du ligament croisé antérieur surviennent lors du sport, surtout : ski, football, et hand ball, tennis (sport de pivot).

On distingue deux catégories dans le cadre des entorses du genou :

  • Les lésions ligamentaires récentes (les entorses fraîches, aigues)
  • Les instabilités chroniques du genou sur antécédents de lésion ligamentaire, lorsque l’entorse est ancienne et n’a pas été traitée convenablement

LES ENTORSES RECENTES DU GENOU

Devant une entorse du genou, un point crucial :

Faire le diagnostic de gravité au plus vite, étant entendu qu’une entorse du genou doit faire évoquer une rupture du ligament croisé antérieur jusqu’à preuve du contraire.
L’absence de traitement approprié d’une entorse de genou (qu’elle soit bénigne ou grave) peut aboutir à des troubles fonctionnels important de l’articulation et une dégénérescence précoce du cartilage (arthrose) d’autant plus que les lésions sont sévères.
Une entorse bénigne ne demande souvent qu’un simple traitement médical et fonctionnel suivi d’une surveillance.

Une entorse de genou grave doit être diagnostiquée précocement pour mettre en place rapidement la stratégie thérapeutique adaptée qu’elle soit médicale et fonctionnelle ou bien chirurgicale. En cas de doute l’avis d’un chirurgien spécisliste du genou doit être pris.

Pour le cas ou une entorse est négligée le risque est de voir apparaître un tableau de laxité et d’instabilité chronique évoluant vers l’arthrose, de traitement plus difficile et aléatoire.

Les signes de gravité suspectés d’une entorse de genou sont :

– Le mécanisme de l’entorse recherché à l’interrogatoire du patient : valgus flexion rotation externe ou varus rotation interne.

– L’impossibilité pour le patient de reprendre son activité physique immédiatement après l’entorse. Boiterie, impotence, douleur du genou.

– Une douleur aigue violente au moment de l’entorse accompagnée d’une sensation de craquement du genou.

– L’impression d’un genou qui ne « tient pas » ou qui se dérobe (déboitement ou ressaut).

– Un gros genou gonflé, tendu (épanchement de sang ou hémarthrose), il existe le signe du choc rotulien à l’examen clinique du genou.

– La douleur à la palpation du trajet des ligaments latéraux ou des ménisques.

– Une laxité frontale ou un tiroir antérieur, un signe de lcahman + (translation du tibia en avant) à l’examen clinique du genoupar le spécialiste.

ELEMENT IMPORTANT SUR L’ENTORSE DE GENOU:

Le sport doit immédiatement être arrêté après tout traumatisme du genou+++
COMPRENDRE LE MECANISME DU TRAUMATISME

– Mouvement en varus (jambe en dedans) ou valgus (jambe en dehors)
– En rotation interne ou rotation externe de genou
– Est-ce qu’il s’agit d’un traumatisme avec pied bloqué au sol, ou pied dans le vide, ou bien choc direct sur le genou ?

Le plus souvent il s’agit d’un traumatisme associant:

– Soit valgus flexion rotation externe, le plus fréquent (foot, ski)

– Soit varus rotation interne

Ces mécanismes représentent tous deux les positions extrêmes de stabilité du genou.

RECHERCHE DES MOUVEMENTS ANORMAUX PAR LE SPECIALISTE DU GENOU

– Le signe de Lachmann recherche un « tiroir antérieur » à arrêt mou évocateur d’une rupture du ligament croisé antérieur.

– Recherche du « tiroir antérieur direct du genou » T.A.D. – tiroir antérieur en rotation externe du genou T.A.R.E. et tiroir antérieur en rotation interne du genou T.A.R.I. évocateur d’entorse du ligament croisé antérieur.

– Manœuvre recherchant une laxité en valgus et varus évocatrice d’une entorse du ligament latéral externe ou ligament latéral interne.

Autant cet examen est aisé très tôt après l’accident, autant il devient plus difficile d’interprétation quelques heures après l’entorse du genou.

Il ne faudra jamais hésiter, en cas d’examen difficile et douteux, à le recommencer quelques heures plus tard voir quelques jours après avec un spécialiste du genou.

L’objectif principal étant de ne pas passer à coté de lésions du pivot central.

AU TERME DE L’EXAMEN

S’il n’y a pas de signes de gravité :
Il s’agit d’une entorse de genou bénigne, donc de traitement « médical et fonctionnel» avec surveillance rapprochée du genou pendant quelques semaines.

S’il existe des signes de gravité ou s’il existe le moindre doute d’atteinte ligamentaire ou méniscale traumatique il faut réaliser des examens complémentaires de type radiographies et IRM et adresser le patient au plus tôt au chirurgien spécialiste du genou afin de faire confirmer les lésions et envisager la thérapeutique adaptée et les éventuelles indications chirurgicales.

En fait, il faut surtout différencier :

Les lésions latérales pures, de gravité moindre, où le traitement médical est possible.

ET

Les lésions du « pivot central » (ligaments croisés) isolées ou associées qui sont  toujours graves, et dont les indications chirurgicales sont à discuter.

Assez souvent, il s’agit d’associations lésionnelles par exemple :

Les Triades, la plus fréquente étant la triade antéro-interne, il s’agit de lésion de 3 éléments, le ligament croisé antérieur L.C.A., le ligament latéral interne L.L.I. et le ménisque interne rompu ou désinséré.

La Pentade (plus grave), la plus fréquente est la pentade postéro externe avec lésion de 5 éléments : ligament croisé antérieur L.C.A., ligament croisé postérieur L.C.P., ligament latéral externe L.L.E,  ménisque externe P.A.P.E. ou ménisque interne P.A.P.I.

Une lésion de point d’angle postérieur P.A.P.E. ou P.A.P.I. non traitée chirurgicalement peut être la source d’instabilité chronique, surtout rotatoire et de destruction prématurée du genou.

TRAITEMENT DE L’ENTORSE DE GENOU

L’ENTORSE DE GENOU BENIGNE

 

  • Immobilisation à la marche, le membre inférieur en extension dans une attelle amovible de durée à déterminer avec le spécialiste
  • Glaçage quotidien + Antalgiques et anti inflammatoires.
  • Physiothérapie antalgique
  • Rééducation spécialisée
  • Repos sportif dont la durée est à déterminer avec le spécialiste
  • Surveillance par le spécialiste

 

L’ENTORSE DE GENOU GRAVE

Le traitement est déterminé par le chirurgien spécialiste du genou, le traitement chirurgical est rarement urgent et doit le plus souvent être précédé d’un traitement médical et fonctionnel adapté au cas par cas par le spécialiste.

L’entorse grave peut donner lieu à l’indication d’une intervention chirurgicale de réparation des éléments lésés du genou

Le but de l’intervention est de redonner à chacun des ligaments son anatomie, sa longueur, sa direction et sa tension.

La ligamentoplastie ou autogreffe ligamentaire intra articulaire de type DIDT ou Kenneth Jones sous arthroscopie est le procédé de réparation de choix assurant les meilleures garanties de cicatrisation ligamentaire. Toujours employée pour les ligaments croisés antérieurs L.C.A.
La plastie extra articulaire dite « de Lemaire » n’est quasiment plus employée isolément pour les instabilités sur rupture du ligament croisé antérieur.

La suture directe ne s’admet que pour les ruptures des ligaments latéraux lorsque le chirurgien le juge possible. Elle est inefficace pour  les lésions de L.C.A.

En ce qui concerne les lésions des ménisques on pourra réaliser une méniscectomie partielle ou intra murale dans le cas de rupture méniscale dans la zone pauvre en vascularisation.
Ou bien une suture méniscale est parfois possible dans les cas de désinsertion périphérique lorsque la rupture est en pleine  périphérie méniscale bien vascularisée.

L’immobilisation est ensuite souvent nécessaire pour permettre la cicatrisation en évitant les mouvements anormaux de genou ou les chutes par faiblesse musculaire post opératoire. Au total, durée 3 à 4 semaines.
Les immobilisations par plâtre n’ont plus court à ce jour.

Une kinésithérapie sera entreprise. La reprise des sports de pivot se fera à partir du 9 ème mois pour les sportifs de loisir et à partir du 5 ème ou 6 ème mois pour les sportifs professionnels dans le cas d’une ligamentoplastie de type DIDT.

 

LE PRONOSTIC DU GENOU APRES TRAITEMENT

Pour l’entorse bénigne

il est fréquemment bon et la reprise du sport au plus haut niveau est souvent possible sans séquelles en absence d’autre traumatisme.

Pour l’entorse grave

il y a de nombreux paramètres à considérer :

Il faut savoir qu’à l’heure actuelle les réparations ligamentaires par des techniques modernes et dans des mains entrainées donnent d’excellents résultats et un bon pronostic au genou.

La mobilité n’est parfois pas intégralement récupérée. Le plus souvent, il manque quelques degrés de flexion voir parfois d’extension heureusement souvent sans conséquence réelle lorsqu’on ne dépasse pas un certain degré de raideur du genou.

La stabilité est le plus souvent très bonne. Même si parfois il persiste une discrète laxité ou minime tiroir.

Quelques douleurs sont possibles et vont s’atténuer habituellement en quelques jours ou semaines.

La reprise des actes de la vie quotidienne et du travail se fait habituellement dans des délais courts de quelques jours à quelques semaines et dans des conditions normales et durables.

La reprise du sport dépend du niveau antérieur à l’entorse.

LA REEDUCATION DE L’ENTORSE DU GENOU

  1. La récupération des amplitudes articulaires
  2. La musculation
  3. La rééducation proprioceptive progressive
  4. La réadaptation au sport sur le terrain.
  5. Glaçage, arrêt provisoire, mésothérapie, physiothérapie

Docteur David Cattan, Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris) Entorse Genou

Votre chirurgien du genou, après vous avoir consulté, a jugé qu’il était nécessaire de vous opérer et a indiqué la pose d’une prothèse de genou. A ce jour, la chirurgie de prothèse du genou est une intervention bien maîtrisée, de plus en plus pratiquée en France compte tenu de la qualité de ses résultats et de la longévité améliorée des implants. Cette rubrique spécialisée sur la prothèse du genou est destinée à vous documenter sur les grands principes de cette intervention chirurgicale, son but et ses bénéfices attendus mais aussi les éventuels inconvénients ou complications qui peuvent toujours survenir.

Qu’est-ce qu’une prothèse du genou ?

On appelle prothèse de genou l’implant artificiel qui servira au remplacement des zones abimées de l’articulation du genou. L’intervention est aussi appelée arthroplastie prothétique du genou. La prothèse totale de genou est formée de 3 pièces : tibiale, fémorale et rotulienne. En France il est réalisé environ 50000 interventions pour prothèse de genou chaque année. L’indication la plus courante est l’arthrose du genou qui touche chaque année plus de 30% des personnes de plus de 60 ans.

Cette intervention a considérablement amélioré la qualité de vie des patients souffrant d’arthrose évoluée que les traitements médicaux ne soulagent plus ou bien de maladies inflammatoires, comme la polyarthrite. Les progrès des implants ainsi que l’amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge de la douleur post opératoire ont nettement contribué à la qualité des résultats actuels en matière de fonction et de douleurs du genou. La durée de vie des prothèses est maintenant en moyenne de 15 à 18 ans.

La durée d’hospitalisation est d’environ 5 à 8 jours. La prise en charge de la douleur post opératoire est systématique bien que parfois difficile à vaincre totalement les premiers jours. La rééducation du genou opéré ainsi que la verticalisation et la marche sont entreprises dès le premier voire deuxième jour après l’intervention et sera poursuivie environ 2 mois après la sortie. Habituellement les délais de récupération d’une fonction correcte se font vers le 3ème mois et seront acquis entre le 6ème et 12ème mois post opératoire.

LES INDICATIONS DE LA PROTHESE DE GENOU

Quand faut-il se faire opérer d’une prothèse de genou ?

Pour schématiser, l’indication chirurgicale, dans le cadre d’une arthrose de genou, sera portée par le chirurgien lorsque seront réunies, habituellement, trois conditions :

  • Une perte quantitative significative de cartilage sur les radiographies du genou.
  • Des douleurs que le patient juge importantes.
  • L’échec d’un traitement médical bien conduit ou si le chirurgien juge que le traitement médical n’a quasiment aucune chance d’améliorer significativement le patient.

Bien entendu, chaque patient étant un cas particulier, certaines finesses d’indication pourront être retenues par le chirurgien dans son indication d’opérer.

Il est coutume de dire que le meilleur moment pour poser l’indication d’une prothèse de genou est lorsque le patient lui même le demande et le chirurgien l’accepte lorsque les conditions ci dessus sont réunies. En effet, La douleur est le symptôme primordial emportant la décision chirurgicale et seul le patient lui même est capable d’analyser et de quantifier sa douleur. Ce qui veut dire que dans la relation tripartite entre le chirurgien, le patient et sa famille la décision est prise par le patient et lui seul. Le chirurgien dans son rôle de professionnel devra accompagner le patient dans sa décision en l’informant des avantages et inconvénients de chaque possibilité thérapeutique (abstention, traitement médical ou traitement chirurgical). Le patient prendra sa décision lorsqu’il sera informé des tenants et aboutissants des choix thérapeutiques qui s’offrent à lui.

D’autre part, il faut savoir que l’âge du patient n’est pas à lui seul un critère déterminant l’indication d’opérer bien qu’il reste un élément important de la décision opératoire. Effectivement, on préfèrera opérer le plus tard possible mais il est faux de croire « qu’on est trop jeune pour une prothèse » ou bien « qu’il vaut mieux opérer maintenant que lorsque j’aurai un âge plus avancé » sans autre critère d’évaluation de l’indication d’une prothèse (cause de l’atteinte articulaire, intensité et fréquence des douleurs, importance de la détérioration du cartilage, retentissement sur les activités quotidiennes et/ou professionnelles, déformation des membres et décompensation sur d’autres zones du corps).

La seule chose que le patient doit s’imposer à titre préventif, avant la chirurgie et pendant la période du traitement médical, est une surveillance régulière de son arthrose du genou à la fois par l’examen clinique et radiologique tous les 6 mois ou bien lorsque l’état de son genou s’aggrave. A l’évidence les chirurgiens peuvent hésiter à opérer un patient jeune car la durée de vie des prothèses est de 15 à 18 ans en moyenne et le cas échéant une ré-intervention est plus délicate, mais parfois la chirurgie s’impose, en l’absence d’alternative, devant une douleur non régulée et une diminution nette des activités quotidiennes et professionnelles d’un sujet jeune.

 

LES RESULTATS DES PROTHESES DU GENOU

Les résultats de la prothèse de genou s’apprécient selon plusieurs critères :

LA DOULEUR DU GENOU

Le principal objectif d’une prothèse de genou est de soulager la douleur, c’est le premier critère habituellement utilisé par le chirurgien dans son indication d’intervenir chirurgicalement. Dans près de 70% des cas on obtient une disparition des douleurs jugées complète par les patients, dans 15% des cas il persiste quelques douleurs résiduelles, intermittentes souvent occasionnées par des efforts physiques, ces douleurs ne nécessitent que très occasionnellement la prise d’un traitement antalgique et le patient ne les perçoit que comme une simple gêne, enfin en l’absence d’anomalie ou de complications post opératoires il existe dans 5% des cas des douleurs résiduelles un peu plus importantes, pouvant justifier un traitement médical complémentaire mais ces douleurs sont ressenties par le patient comme bien moindre que ce qui existait avant l’intervention chirurgicale. Au total plus de 90% des interventions atteignent leur objectif en matière de douleur et de fonction.

Enfin, on retrouve moins de 10% de résultats fonctionnels insuffisants en rapport des complications mais aussi, en l’absence de complications, à des douleurs séquellaires gênantes ne permettant pas une mobilité suffisante du genou avec une flexion inférieure à 90° et une limitation des activités courantes.

LES MOBILITES DU GENOU

Actuellement les prothèses de genou permettent d’atteindre de bons degrés de mobilité du genou avec une extension quasi complète (0°) et une flexion d’en moyenne 120°. Il faut tout de même savoir que ces degrés de mobilités sont d’autant plus aisés à obtenir par la chirurgie que le genou n’est pas trop enraidi avant l’intervention, d’ou l’utilité de rééduquer les genoux arthrosiques pour conserver des mobilités correctes et un bon environnement musculaire pendant toute la phase du traitement médical avant intervention chirurgicale. La rééducation post opératoire est importante et demande une participation active du patient pour permettre l’obtention de mobilités satisfaisantes du genou.

LA FONCTION DU GENOU

La fonction du genou est en étroite corrélation avec les 2 paramètres cités plus haut. En effet, la reprise d’une marche normale, sans cannes, sans limitation du périmètre de marche, la pratique des escaliers et de certaines activités physiques seront à l’évidence permises par l’obtention de bonnes mobilités et d’un genou sans douleur. Il est donc permis d’envisager de mener une vie dite « de tous les jours » normale, avec la possibilité de pratiquer certaines activités physiques de randonnée, vélo, natation, golf. Toutefois certaines activités sportives à forte sollicitation du genou seront contre indiquées pour ne pas raccourcir la durée de vie de la prothèse (sport de course ou saut, sport de contact). Le surpoids est aussi un facteur important sur la durée de vie d’une prothèse, il est donc important d’envisager la réduction pondérale de patients en surpoids déjà bien avant de programmer la prothèse de genou. N’hésitez pas à demander conseil à votre chirurgien sur les possibilités de reprise d’activités physiques après une prothèse de genou, car bien entendu chaque cas est particulier.

Les résultats à long terme sont à ce jour satisfaisants. Mais il existe à long terme un risque de descellement ou d’usure qui correspond à une mobilisation de l’implant sur son support osseux. Généralement l’os vieilli plus vite que la prothèse et celle ci se détache de l’os sur lequel elle est scellée entrainant un réveil des douleurs.  Pour 90% des patients opérés dont le résultat initial est bon, la prothèse est encore bien scellée à 15 ans et peut laisser espérer une durée de vie de plus de 20 ans de la prothèse. Bien entendu le risque de descellement augment proportionnellement avec les années, l’âge du patient, le degré d’activité du genou et la surcharge pondérale du patient. Les prothèses n’ont donc pas à 100% une durée de vie infinie mais elles rendent un grand service aux patients dont l’indication est bien posée.

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE PROTHESE DU GENOU

Toutes les interventions de chirurgie fonctionnelle des membres comportent un risque de complications. La plupart sont communes à toute intervention de chirurgie et d’autres sont spécifiques à la chirurgie prothétique du genou. Un bilan médical préopératoire est nécessaire afin d’évaluer au mieux les risques potentiels pour en limiter le taux et informer le patient.

Les complications peuvent survenir pendant ou à proximité de l’acte opératoire, ou bien quelques jours à plusieurs années après.

Les complications dites per opératoires (pendant l’intervention).

Elles sont exceptionnelles et le chirurgien mettra toute son expérience pour en limiter les risques et les conséquences:

  • Lésions de nerfs ou de vaisseaux sanguins
  • Plaies cutanées ou brulures
  • Fracture osseuse
  • Lésions tendineuses ou musculaires
  • Corps étranger sur site

Les complications précoces post opératoires

  • L’infection est une complication redoutée car potentiellement grave, car la prothèse qui s’infecte se comporte comme un corps étranger qui entretien l’infection et l’os se défend mal contre les infections. C’est une complication peu fréquente, moins de 1% selon les séries. La contamination bactérienne peut se faire par le patient lui même ou bien l’environnement. Toutes les précautions doivent être prises (respect des mesures d’asepsie, et bilan préopératoire visant à rechercher sur le patient un foyer infectieux afin de l’éradiquer avant l’intervention).
  • La phlébite. Cette complication est potentiellement grave car elle peut évoluer en embolie pulmonaire. La prévention se fait par les anticoagulants post opératoires.
  • Un hématome. Celui ci peut être habituel, bénin et de petit volume ou bien plus important correspondant à un saignement actif nécessitant parfois une ré intervention pour l’évacuer.
  • L’algodystrophieest rare mais il s’agit d’une complication inévitable pouvant entrainer une raideur, des douleurs et un œdème ralentissant la récupération fonctionnelle. Il s’agit d’un dérèglement du système nerveux végétatif autonome et dont les traitements sont peu efficaces. L’algodystrophie peut durer plusieurs mois et disparaît spontanément. Pendant cette période aucun traitement agressif sur le genou ni intervention chirurgicale sauf urgence ne sera entrepris.
  • La raideur du genou peut survenir après toute intervention au niveau du genou, et en particulier après la mise en place d’une prothèse de genou. Des adhérences peuvent se créer dans l’articulation entrainant des défauts de mobilités. Les causes de cette raideur peuvent être multiples isolées ou en association telles que douleurs postopératoires, hématome, infection (rare), rééducation inadaptée, inflammation, algodystrophie. La nature fait réagir chaque patient différemment à la cicatrisation des tissus après une intervention sur le genou et quelques patients vont développer ce genre de complications ralentissant la récupération. Une mobilisation du genou sous anesthésie peut être nécessaire pour améliorer la mobilité et les douleurs. Le but étant de faire céder les adhérences au plus tard quelques semaines après l’intervention.

Les complications à moyen et long terme

Elles regroupent les infections tardives, l’enraidissement, et le descellement de la prothèse :

  • L’infection tardive est très rare. Le plus souvent secondaire à une infection du patient sur un foyer à distance de la prothèse de type abcès dentaire, infection urinaire, infection digestive, infection cutanée et autres. Il est donc important qu’un patient porteur d’une prothèse de genou soit traité lors de toute infection et suivi par son médecin qui doit avoir connaissance de l’implant de son malade. Le traitement de ces infections tardives peut nécessiter une ré intervention pour changer la prothèse et une antibiothérapie longue pour obtenir la guérison.
  • l’enraidissement secondaire est rare et de traitement difficile.
  • Le descellement de la prothèse entraine des douleurs plus ou moins bien tolérées. Souvent associée à une usure de la prothèse. Ces complications augmentent avec l’âge de la prothèse et le degré de contraintes imposé à celle ci (grosses activités physiques, surpoids). Le descellement moyen se fait vers 18 ans après l’intervention et il peut imposer de réopérer pour changement de prothèse.

Votre spécialiste sera à même de répondre à toutes vos questions concernant les différents points concernant les avantages et risques de l’intervention de prothèse de genou. Il faut rappeler que la législation impose au chirurgien de vous communiquer les risques inhérents à l’intervention, le fait de vous informer des risques n’en augmente pas le taux et le fait de vous les cacher n’en diminue pas non plus le taux, c’est ainsi qu’il ne faut pas oublier que cette intervention apporte dans la très grande majorité des cas un bénéfice significatif lorsque l’indication est bien posée sur un genou en souffrance irréversible.

Dr David CATTAN, Chirurgien Spécialiste du genou ( Paris)

Le genou est formé de 2 systèmes articulaires : l’articulation fémoro-tibiale (entre le fémur et le tibia) et l’articulation fémoro-patellaire (entre le fémur et la rotule).
Le genou est très fréquemment atteint lors des accidents du sport.

Tous les sports peuvent être concernés mais le plus souvent :

Accidents du genou au football
Accidents de genou au rugby
Accidents de genou au ski
Accidents de genou au hand-ball
Accidents de genou à la boxe et les sports de combat
etc…..

Ces traumatismes sportifs entraînent :

des entorses du genou (déchirures des ligaments croisés et latéraux et des ménisques)
des fractures de genou (lésions osseuses)
des chondropathies (lésions du cartilage)

Une prise en charge rapide en milieu spécialisé de ces traumatismes permet d’éviter les complications et les séquelles telles que : handicap fonctionnel et douleur chronique, tendinite chronique, instabilité chronique du genou et arthrose.

Le traitement médical comporte:

  • des médicaments antalgiques et anti inflammatoires
  • l’immobilisation temporaire par attelle et genouillère
  • le repos sportif
  • la cryothérapie (traitement par le froid)
  • la kinésithérapie, la physiothérapie, les massages
  • les ondes de radiofrequence
  • la prévention des récidives

Le traitement chirurgical :

  • la réparation des fractures chirurgicales (fémur, tibia, rotule)
  • la réparation ligamentaires par arthroscopie (sutures, ligamentoplasties)

Les causes de l’arthrose du genou

L’arthrose du genou peut être primitive (c’est-à-dire sans cause évidente, habituellement liée à l’augmentation de l’âge) ou secondaire à une cause le plus souvent traumatique comme une atteinte ligamentaire ou des lésions méniscales suite à une entorse du genou.

L’arthrose primitive de genou survient sans cause apparente. Néanmoins, certains facteurs favorisants sont souvent retrouvés, tels un âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, une obésité ou un surpoids important, une anomalie des axes de jambes entre fémur et tibia avec un morphotype dit en “varus = jambes arquées” ou en “valgus = jambes en X”.

L’arthrose secondaire de genou a comme causes principales : une anomalie morphologique des extrémités osseuses qui s’articulent mal, appelée dysplasie, une fracture ou une contusion touchant le cartilage articulaire lors d’un traumatisme, une fissure méniscale ou l’ablation d’un ménisque (méniscectomie) ou une instabilité chronique du genou par rupture du ligament croisé antérieur (gros ligament central stabilisant le genou lors des mouvements de pivot).

Les localisations de l’arthrose du genou : l’arthrose fémoro-tibiale externe est habituellement mieux et plus longtemps supportée que l’arthrose fémoro-tibiale interne. L’arthrose fémoro-patellaire entre la rotule et le fémur isolée aboutissant parfois à une prothèse de genou.

Le profil évolutif de l’arthrose du genou : l’arthrose peut être destructrice rapide, caractérisée par un épanchement de synovie chronique et un pincement radiologique rapide du cartilage sur les clichés successifs à 6 mois d’intervalle, ce type d’arthrose est sévère et aboutit souvent à une prothèse de genou. Le plus souvent l’arthrose évolue sur mode lentement progressif entrecoupé de périodes de crises aigues pouvant durer quelques semaines et s’accompagnant d’une recrudescence des douleurs avec épisodes d’épanchements. C’est dans ce cas que les traitements médicaux et fonctionnels préventifs de l’aggravation arthrosique prennent toute leur place avant d’envisager une chirurgie de type prothèse.

La lésion du ménisque

Une lésion méniscale survenant chez un sujet jeune peut entraîner plus tard une arthrose du genou surtout si on a retiré le ménisque dans sa totalité et encore d’avantage si se surajoute une anomalie des axes des membres inférieurs (jambes en tonneau). Pour cette raison, la chirurgie des lésions méniscales s’est transformée ces dernières années.

Il est rare maintenant qu’un chirurgien enlève la totalité d’un ménisque dont une partie est souvent saine, il se contente de régulariser le ménisque lésé et d’en laisser la plus grande part saine possible en place en ne retirant que ce qui est déchiré ou génant pour le patient. cette chirurgie plus précise est rendue possible grâce aux techniques mini invasives utilisant l’arthroscopie ou chirurgie vidéo assistée. Néanmoins, une arthrose fémoro-tibiale peut parfois survenir même après une ablation partielle d’un ménisque à plus ou moins long terme. L’indication d’une ablation méniscale chirurgicale doit donc être toujours mûrement réfléchie d’autant plus que le patient dépasse 40 ou 50 ans, que les douleurs sont peu importantes et que d’autres facteurs de risques d’arthrose coexistent. On doit toujours se poser la question d’un traitement médical dans un premier temps.

La poussée de l’arthrose du genou

Différents moyens sont mis à la disposition des patients pour décharger le genou souffrant.

Un repos relatif en éliminant les stations debout prolongées, la course à pieds, le ménage, la pratique des escaliers; Il faut éviter le port de charges lourdes; en utilisant une canne du côté opposé au genou atteint.

Un repos strict peut être necessaire parfois, soit allongé, soit assis jambe tendue; en marchant à l’aide de deux cannes anglaises selon la technique du pas simulé; en portant une attelle rigide maintenant le genou en extension (ce moyen est indiqué en cas d’arthrose fémoro-patellaire en poussée car il empêche les mouvements de la rotule contre le fémur). Mais l’immobilisation est rarement préconisée.

En dehors des poussées, il est recommandé de marcher au moins 1 heure trois fois par semaine et de faire tous les jours des exercices de renforcement musculaire puis des postures en extension pour prévenir ou traiter un éventuel flessum. L’important dans l’arthrose du genou est de conserver au maximum les amplitudes articulaires.

Les injections d’acide hyaluronique dans l’arthrose du genou ou visco-supplémentation :

L’acide hyaluronique est un composant habituel du liquide articulaire synovial qui permet au cartilage du genou de conserver ses propriétés mécaniques et sa qualité. En cas d’arthrose du genou et de dégradation du cartilage, le liquide synovial perd ses propriétés de viscosité et d’élasticité, le cartilage est donc moins bien “lubrifié” et l’arthrose s’aggrave entrainant douleurs du genou et impotence fonctionnelle. Le traitement de l’arthrose fait donc appel aux injections ou infiltrations d’acide hyaluronique dans le genou permettant d’améliorer significativement le liquide synovial, le genou s’améliore nettement sur le plan des douleurs et des mobilités, le processus arthrosique peut être ralenti par ce traitement. L’amélioration survient en quelques semaines et peut durer en moyenne 12 mois.

Ces infiltrations sont le plus souvent réalisées au cabinet médical par un rhumatologue ou un chirurgien du genou, parfois par un radiologue lorsque l’anatomie du patient le necessite. La visco-supplémentation par acide hyaluronique peut necessiter plusieurs infiltrations successives en fonctions des produits utilisés ou de l’existence d’un épanchement associé du genou.

L’infiltration peut être réalisée avec une petite anesthésie locale pour diminuer la douleur et permettre l’autonomie complète de la marche ensuite.

Les risques liés à ces infiltrations sont très faibles mais non nulles : arthrite par infection, hématome, allergies, échec du traitement. Mais lorsqu’elles sont indiquées le rapport bénéfices-inconvénients est très en faveur de leur réalisation.

Les infiltrations d’acide hyaluronique peuvent être dans certains cas couplées à un lavage chirurgical du genou sous arthroscopie lorsque l’arthrose évolue sur un mode congestif avec des épanchements de synovie abondants et récidivants. Les résultats peuvent être assez bons sur les épanchements.

Le traitement par acide hyaluronique est de plus en plus utilisé dans l’arthrose du genou et d’autres articulations.

Le strapping ou genouillère rotulienne

Lorsqu’il existe une arthrose fémoro-patellaire, le cartilage de rotule s’use et la rotule se subluxe vers l’extérieur créant ainsi une hyperpression externe source de douleur. Le strapping peut tenter de soulager les douleurs en attirant la rotule vers le centre du genou à l’aide de bandes adhésives. Ce bandage adhésif est mis en place par le patient lui-même après que le médecin lui ait appris.

On lui préfèrera assez souvent une genouillère souple élastique à “amortisseur” rotulien à n’utiliser qu’à l’effort et qui est bien plus confortable et facile d’utilisation.

Le port de semelles orthopédiques

Le port de semelles orthopédiques a deux buts dans l’arthrose de genou: amortir l’onde de choc liée à la marche et limiter ainsi globalement les contraintes sur le genou et tenter de déplacer de manière sélective les contraintes vers un compartiment sain du genou en modifiant l’appui du pied au sol. Des semelles souples et épaisses, amortissant les chocs, diminuent les douleurs de l’arthrose.

Les genouillères

Il existe différents types de genouillères : les genouillères simples, en tissu élastique, sans renfort dont l’effet bénéfique est lié à une augmentation de la chaleur locale et à une meilleure sensation de son genou à la marche. Les genouillères avec renforts latéraux souples ou rigides et articulés, qui servent à maintenir le genou latéralement lorsqu’il existe une laxité et une déformation latérale liée à l’usure du cartilage; les genouillères à visée correctrice avec barres métalliques latérales articulées qui visent à corriger la déformation du genou arthrosique.

Les attelles

Une attelle immobilise le genou en extension et sert à le mettre au repos, cela soulage les douleurs de l’arthrose du genou.

Deux types d’attelles peuvent être utilisés : l’attelle habituelle va mettre au repos l’articulation fémoro-patellaire en empêchant la flexion. Elle peut servir à traiter une poussée d’arthrose transitoire; l’attelle de valgisation ou de varisation composée d’une pièce rigide enserrant la cuisse et d’une autre enserrant le tibia, réunies par des tubes coulissants et un pas de vis permettant de déplacer le tibia vers l’extérieur (valgisation) ou l’intérieur (varisation) pour mettre au repos le compartiment fémoro-tibial interne ou externe. Cette attelle, peu utilisée, est portée la nuit pendant plusieurs semaines.

L’ostéotomie tibiale

Une ostéotomie est une intervention chirurgicale. Elle se propose de traiter de manière conservatrice la gonarthrose fémoro-tibiale interne lorsqu’il existe une déformation du genou en tonneau ou en jambes arquées. Cette ostéotomie de valgisation consiste à créer une fracture chirurgicale de la partie haute du tibia, d’y retirer ou d’y ajouter un coin osseux afin de réaxer le tibia vers l’extérieur et de déplacer ainsi les contraintes du compartiment fémoro-tibial interne pathologique vers le compartiment fémoro-tibial externe sain.

Cette intervention ne touche pas à l’articulation du genou directement. Elle permet de soulager les patients pendant plusieurs années et de retarder ou d’éviter la mise en place d’une prothèse. Plus rarement, la déformation est en genoux en X et il faut alors réaliser une ostéotomie de varisation.

Cette intervention est à réservée aux sujets jeunes de moins de 45 ans afin de leur éviter la mise en place trop tôt d’une prothèse de genou. Les suites sont assez longues et la reprise de l’appui à la marche se fait après plusieurs semaines.

La prothèse de genou

Il existe plusieurs types de prothèses du genou. C’est votre chirurgien qui est le plus à même de faire le bon choix pour votre cas particulier.

La prothèse totale du genou est une intervention maintenant couramment pratiquée et permet d’obtenir des résultats très satisfaisants. Elle permet de faire disparaître la douleur, de redonner une mobilité du genou avec une flexion de 120 degrés ou plus, une marche sans canne et, de ce fait, d’améliorer la qualité de la vie des patients.

Cette prothèse donne ce type de très bons résultats dans 90 à 95% des cas. 5 à 10% de patients peuvent avoir  des résultats moins satisfaisants conservant des douleurs plus ou moins importantes et/ou des mobilités inférieures à 100 degrés.

La survenue d ‘une complication est rare dans cette chirurgie bien codifiée et programmée, cependant le risque n’est pas nul ; les complications les moins exceptionnelles sont les problèmes de cicatrisation, l’infection, le descellement précoce de la prothèse et la survenue d’une phlébite.

L’obtention du résultat fonctionnel n’est pas immédiate. Les suites post-opératoires de la prothèse du genou sont plus longues que celles de la hanche et nécessitent une participation active du patient à sa rééducation. Il est nécessaire de marcher avec deux cannes pendant le mois qui suit l’intervention, la boiterie et les douleurs disparaissent au bout de 3 mois en moyenne et le résultat définitif et complet demande 6 à 12 mois.

En ce qui concerne la longévité des prothèses, à l’heure actuelle, toutes les prothèses mises en place s’usent ; leur durée de vie est en moyenne de 15 à 20 ans. La prothèse usée doit être remplacée, cette intervention est possible mais elle est cependant plus délicate et nécessite fréquemment des greffes osseuses.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris). Toute reproduction est interdite.

Les traumatismes de la hanche (articulation entre le fémur et le bassin) sont moins fréquents dans le sport que les traumatismes des autres articulations.

Les fractures et luxations surviennent lors de traumatismes très violents, à haute énergie (sport motorisés, chute d’une grande hauteur).

Ce sont des traumatismes graves engageant le pronostic fonctionnel et parfois vital (car associés à d’autres lésions) nécessitant une prise en charge urgente en milieu spécialisé.

Certaines lésions moins graves sont dues à des traumatismes moins violents que les précédents ou à des micro traumatismes répétés :

  • les déchirures musculaires
  • les tendinites (adducteurs, psoas)
  • les lésions du bourrelet cotyloïdien (structures entourant l’articulation)
  • les chondropathies (lésions du cartilage)

Ces lésions se traitent le plus souvent médicalement et parfois chirurgicalement.

Elles nécessitent un avis spécialisé pour une meilleure prise en charge.

1/ Comment préparer son hospitalisation pour une prothèse totale de hanche (PTH) ?

Quand l’indication d’une prothèse de hanche a été posée, il faut se préparer à cette intervention. Différentes étapes doivent être respectées.

  • a/ Quel bilan pré-opératoire sera prescrit par le chirurgien spécialiste de la hanche, avant mise en place de la PTH ?
    1. Bilan sanguin :
      • numération formule sanguine (NFS) avec mesure du taux d’hémoglobine et de globules rouges.
      • Groupe sanguin rhésus RAI.
      • Bilan hépatique et rénal.
      • Glycémie.
      • Sérologies, hépatite B et HIV.
    2. Dépistage de foyer infectieux : La prothèse totale de hanche est un corps étranger qui génère un risque infectieux. Avant l’intervention, il faut donc impérativement dépister et traiter les foyers infectieux potentiels. Si ces foyers infectieux étaient négligés, le risque d’infection post-opératoire de la prothèse totale de hanche serait considérable :
      • Consultation chez le dentiste + panoramique dentaire : Des foyers infectieux dentaires peuvent être présents, sans manifestation clinique apparente. Tout foyer infectieux dentaire devra être traité, avant réalisation de la prothèse totale de hanche.
      • Examen cytobactériologique des urines (ECBU) :
        Il est courant, notamment chez la femme, de développer des infections urinaires, sans signe clinique. Cet examen sera réalisé, 10 à 15 jours avant l’intervention chirurgicale. En cas d’infection avérée, il faudra traiter par antibiotiques pendant au moins une semaine et s’assurer que l’ECBU de contrôle est stérile, avant la mise en place de la prothèse totale de hanche.
    3. Consultation cardiologique + un électrocardiogramme (ECG) : Systématique après 40 ans, quelle que soit l’intervention chirurgicale programmée.
    4. Radiographie du bassin et de la hanche avec un agrandissement à 100 % :
      Le plus souvent, les clichés standards sont numérisés et de taille inférieure à la réalité. Avant l’intervention, il faudra absolument disposer d’un cliché avec un agrandissement à 100 % de la taille réelle, pour effectuer une programmation de la prothèse avec calques et définir la taille des implants, ainsi que les coupes à réaliser pour récupérer un équilibre de longueur des membres inférieurs.D’autres examens pourront être demandés en fonction de l’état de santé du patient.
  • b/ Comment se déroule la consultation chez l’anesthésiste, avant mise en place d’une prothèse totale de hanche ?
    Le patient devra se rendre à cette consultation, avec le bilan pré-opératoire prescrit par le chirurgien spécialiste de la hanche. L’anesthésiste effectuera un examen complet et prescrira éventuellement un bilan complémentaire, en fonction du patient. Au décours de cet examen et en fonction du bilan, l’anesthésiste définira s’il existe une contre-indication à la chirurgie. Le cas échéant, l’indication opératoire sera soit reportée, si la contre-indication est transitoire, soit définitivement annulée.Si l’anesthésie est réalisable, l’anesthésiste quantifiera les risques opératoires, en fonction d’une codification spécifique :

    • ASA 1: peu de risques opératoires.
    • ASA 2 : risques modérés.
    • ASA 3 : risques importants.

Le type d’anesthésie sera également discuté avec le patient :

Il est possible de mettre en place une prothèse totale de hanche, avec une rachianesthésie ou une anesthésie générale. Ce choix dépend de différents critères médicaux, mais également de la demande du patient.

c/ Existe-t-il un risque de transfusion sanguine, après une prothèse totale de hanche et comment s’y préparer?
Avec les techniques modernes et une bonne préparation pré-opératoire, le risque de transfusion sanguine est devenu rare. Dans notre centre, les prothèses totales de hanche sont positionnées par un abord anatomique mini-invasif, ce qui permet de limiter le saignement per-opératoire. De plus, aucun drainage post-opératoire n’est réalisé, ce qui limite également, le saignement post-opératoire. Le risque de transfusion avec cette technique devient négligeable.
Néanmoins, le risque de transfusion devra être évalué par l’anesthésiste, en fonction du taux d’hémoglobine et de globules rouges. Si le taux d’hémoglobine est faible, l’anesthésiste pourra prescrire, soit une cure d’auto-transfusion (de plus en plus rare), soit un traitement par érythropoïétine (EPO). Ce traitement sera réalisé 15 jours avant l’intervention chirurgicale. Il est de plus en plus préconisé, en l’absence de contre-indication cardiaque. Il permet d’augmenter significativement le taux d’hémoglobine, avant la chirurgie. On pourra également associer une supplémentation en fer (augmente le taux d’hémoglobine).

d/ Quelles sont les démarches administratives et documents à fournir avant mise en place d’une prothèse totale de hanche ?

  • Pré-admission :
    Avant toute intervention chirurgicale, il faut se rendre dans l’établissement de santé où aura lieu l’hospitalisation, avec papiers d’identité, carte vitale et carte de mutuelle. La chambre sera alors réservée en fonction de la demande (chambre double ou chambre seule) et la demande d’hospitalisation sera validée.
  • Mutuelle :
    Il faudra contacter la mutuelle pour que cette dernière délivre une prise en charge à l’établissement de santé. Les éventuels devis leur seront également soumis.
  • Employeur :
    En cas d’activité professionnelle, il faudra prévenir son employeur, de la durée de l’arrêt maladie qui sera au minimum de 2 mois. Il n’est pas utile de prévenir la Sécurité Sociale.

e/ Quelle est la durée moyenne d’une hospitalisation pour prothèse totale de hanche ?
En moyenne, une hospitalisation pour prothèse totale de hanche dure de 5 à 8 jours, avec le plus souvent un retour au domicile.

f/ Faut-il envisager un centre de rééducation, après hospitalisation pour prothèse totale de hanche ?
Dans la grande majorité des cas, le patient retournera à son domicile, sans rééducation.
Par contre, Pour les patients pas ou peu entourés, avec une perte d’autonomie, ou les patients vivant dans un appartement en étage sans ascenseur, on pourra prescrire un séjour en centre de rééducation. La durée du séjour en centre de rééducation dépendra de la récupération du patient et des possibilités du retour à son domicile.
La décision d’un transfert en centre de rééducation après l’hospitalisation doit être programmée avant l’hospitalisation, avec l’assistante sociale de l’établissement ou la surveillante de soins.

2/ Comment se déroule l’hospitalisation pour une prothèse totale de hanche ?

  • a/ Que faut-il faire le jour de l’hospitalisation ?
    L’admission a lieu la veille de l’intervention. Il faut avoir à disposition :

    • Les documents administratifs (pièces d’identité, carte vitale, carte de mutuelle).
    • Le bilan pré-opératoire et les radiographies.
    • Une valise avec : des vêtements (amples et faciles à enfiler), des affaires de toilette et une serviette, un flacon de BETADINE rouge, pour la douche bétadinée, des chaussons avec des semelles anti-dérapantes, des bas de contention qui auront été prescrits par le chirurgien, pour la prévention des phlébites.
    • Une paire de cannes anglaises
  • b/ Que se passe-t-il le jour de l’intervention chirurgicale pour prothèse totale de hanche ?
    Le matin, avant l’intervention, il faut prendre une douche bétadinée. Une pré-médication est souvent prescrite avec des anti-anxiolytiques.
    L’intervention chirurgicale dure en moyenne une heure. Après l’intervention, le patient est surveillé en salle de réveil, pendant 2 à 3 heures, en fonction de sa récupération.
    Après la salle de réveil, le patient est reconduit dans sa chambre. Exceptionnellement, chez les patients fragiles, la surveillance post-opératoire se fera dans une unité de réanimation post-opératoire.
    Le reste de la journée, le patient restera au lit avec une surveillance infirmière régulière. Les boissons seront autorisées quelques heures après l’intervention et un repas léger sera pris le soir.

    • Prise en charge de la douleur post-opératoire :
      Après mise en place d’une prothèse totale de hanche, le patient présentera une douleur d’intensité et d’évolution variable qui sera gérée par un protocole codifié.

      • Antalgiques et anti-inflammatoires : Prescrits systématiquement dans la perfusion.
      • Seringue électrique de morphine : il s’agit d’une pompe à morphine actionnée par le patient. On demandera au patient, de déclencher la pompe par pression, dès l’apparition des douleurs. Une dose maximale est pré-programmée et ne pourra pas être dépassée, même si la pompe est actionnée par excès.

La tolérance à la douleur sera évaluée régulièrement par les infirmières, à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). On quantifiera alors la douleur par une note de 0 à 10. Le traitement anti-douloureux sera adapté en fonction de la tolérance du patient.

  • c/ Comment se déroulent les jours suivants la mise en place d’une mise en place d’une prothèse totale de hanche ?
    La surveillance médicale et infirmière est quotidienne. La gestion de la douleur se poursuit selon les mêmes modalités.

    • J1 de l’intervention (le lendemain de l’intervention) : on débute la rééducation. Premier lever dans la chambre avec un ou deux pas, si l’état le permet. Mise au fauteuil, ou position assise au bord du lit.
    • J2 : Premiers pas dans la chambre ou le couloir, avec cannes ou déambulateur. On débutera le travail des transferts du lit au fauteuil et du fauteuil au lit.
    • J3 : Augmentation du temps de marche. On peut alors débuter le travail dans les escaliers, si l’état le permet.
      Entre le 2ème et le 3ème jour, le patient sera déperfusé et si un redon a été posé, il sera retiré pendant cette période.
    • J4 : Les patients les plus jeunes pourront sortir du service, avec un retour au domicile, si les critères de sortie sont respectés. Pour les patients plus âgés, un ou deux jours supplémentaires peuvent être nécessaires
  • d/ Quand peut-on envisager le retour au domicile, après hospitalisation pour prothèse totale de hanche (critères de sortie) ?
    Pour un retour au domicile, le patient doit impérativement être autonome à la maison. Il doit donc pouvoir réaliser aisément seul et sans aide :

    • Les transferts du lit au fauteuil et du fauteuil au lit.
    • Marcher avec l’aide de deux cannes.
    • Aller aux toilettes.
    • Monter et descendre quelques marches dans les escaliers.
  • e/ Quelles sont les consignes et les précautions à respecter, chez les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche ?
    Pendant toute la durée de l’hospitalisation, le chirurgien et son équipe éduqueront et informeront le patient, sur les règles de bonnes conduites avec sa prothèse totale de hanche. En pratique, il faut détailler et adapter tous les gestes du quotidien, afin d’éviter les mouvements risquant d’entrainer une luxation de la prothèse totale de hanche (comment se baisser, s’asseoir, ramasser un objet ou monter dans une voiture, etc…).
    Un livret sera remis au patient, pour récapituler ces précautions.
  • f/ Comment se passe la sortie du service d’hospitalisation, après prothèse totale de hanche ?
    1. Sortie en centre de rééducation :
      Le transfert vers le centre de rééducation sera effectué en ambulance. La durée du séjour sera variable et le retour au domicile sera décidé, en fonction de la récupération du patient.
    2. Retour au domicile :
      Le retour au domicile sera également effectué en ambulance, couché.

      • Ordonnances de sortie :
        • Antalgiques (plus ou moins anti-inflammatoires) adaptés à la douleur du patient.
        • Anticoagulants : Après une prothèse totale de hanche, il faut poursuivre les anticoagulants, par injection quotidienne sous-cutanée pendant un mois, car le risque de phlébite est important, malgré la reprise précoce de la marche
        • Soins infirmiers : Les injections d’anticoagulants seront réalisées tous les jours, sans exception, pendant un mois, inclus les week-ends et les jours fériés. Les pansements seront refaits tous les 3 ou 4 jours.
        • Bilan sanguin à réaliser, une fois par semaine, pendant le premier mois (surveillance des plaquettes et des globules rouges).
      • Arrêt de travail : Pour les patients en activité professionnelle (2 mois minimum).
      • Rendez-vous avec le chirurgien : programmé un à deux mois après l’intervention chirurgicale. Ce rendez-vous pourra être anticipé, en cas de problème post-opératoire (fièvre, écoulement, etc…).
    3. Faut-il prescrire des séances de rééducation après une prothèse totale de hanche ?
      La rééducation n’est pas utile dans les suites d’une prothèse totale de hanche. Le patient, qui rentre à son domicile, devra suivre les règles de précaution, qui lui auront été détaillées et récupérer progressivement son autonomie de marche.
      Exceptionnellement, on pourra prescrire des séances de rééducation aux patients présentant une insuffisance musculaire avec boiterie, mais le travail musculaire ne devra pas être débuté avant 45 jours au minimum, à compter de l’intervention.
      Enfin, plus exceptionnellement, des séances de rééducation pourront être prescrites pour améliorer la qualité de la marche.

3/ Quelles sont les suites d’une prothèse totale de hanche, après hospitalisation ?

La prothèse totale de hanche est une intervention donnant d’excellents résultats, dans plus 95 % des cas, avec disparition complète ou quasi complète des douleurs, dans les 2 à 3 mois suivants la chirurgie. Dans les premiers temps, la marche s’effectuera avec deux cannes, puis dès que possible, relais par une canne. La marche sans canne peut être acquise dès la 3ème semaine.

  • A partir de quand, peut-on reprendre la conduite après prothèse totale de hanche ?
    A partir de la 3ème semaine, on peut reprendre la voiture en tant que passager. La conduite sera autorisée après le 1er mois, si la récupération est satisfaisante.
  • Quelle est la durée prévisible d’arrêt de travail après prothèse totale de hanche ?
    La durée de l’arrêt de travail est très variable et dépend du type d’emploi et de la tolérance du patient. En pratique, la durée est de 2 mois minimum. Le plus souvent, la reprise sera autorisée avant le 6ème mois.
  • Faut-il envisager un aménagement du poste de travail ou un reclassement professionnel après prothèse totale de hanche ?
    Dans la majorité des cas, les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche peuvent reprendre leur emploi, sans restriction particulière. Il n’est donc pas utile d’envisager un aménagement du poste de travail ou un reclassement professionnel. Dans les premiers temps, il peut néanmoins être prudent de reprendre à un poste protégé, pour les métiers à risque.
  • A partir de quand, peut-on voyager en train ou en avion, après mise en place d’une prothèse totale de hanche ?
    Comme pour la voiture, il est recommandé d’attendre au moins un mois, avant d’envisager un voyage en train ou en avion. Pour les trajets longs, il sera préférable d’attendre le 2ème mois.
  • Quelles sont les complications des prothèses totales de hanche ?
    Les complications des prothèses totales de hanche sont rares, mais quand elles surviennent, elles peuvent être redoutables. Les 2 complications principales sont la luxation de la prothèse et l’infection.

    1. Luxation de prothèse totale de hanche :
      1 à 2 % des prothèses totales de hanche se luxent. Ce risque est limité par une technique chirurgicale irréprochable et de bonnes précautions dans la réalisation des gestes de la vie quotidienne.
    2. Infection d’une prothèse totale de hanche :
      Le risque d’infection est indépendant de la chirurgie. Toute fièvre ou écoulement post-opératoire doit faire consulter, en urgence, le chirurgien.

4/ Comment doit-on surveiller une prothèse totale de hanche ?

Après retour au domicile, la première consultation chez le chirurgien spécialiste de la hanche aura lieu entre le 1er et le 2ème mois post-opératoire. Pendant cette période, le patient pourra éventuellement être surveillé par son médecin traitant, pour adapter le traitement antalgique et surveiller les bilans sanguins.

La première consultation chez le spécialiste permettra d’évaluer la bonne récupération fonctionnelle et la bonne tolérance post-opératoire. On pourra alors définir chez les personnes en activité professionnelle, les possibilités de reprise du travail ou la nécessité de prolonger l’arrêt.

Une consultation intermédiaire pourra être réalisée au 6ème mois.

A un an, il faut prévoir une consultation systématique chez le spécialiste, avec réalisation d’une radiographie de contrôle. Cette radiographie permettra d’évaluer la bonne intégration de la prothèse totale de hanche.

Par la suite, les consultations spécialisées auront lieu au maximum tous les 2 ans, avec une surveillance radiologique.

Pendant les 5 premières années, il est exceptionnel d’observer des modifications radiologiques. Ensuite, il faudra dépister les signes d’usure de la prothèse.

  • Quelle est la durée de vie d’une prothèse totale de hanche ?
    En moyenne, une prothèse totale de hanche a une longévité de 20 ans. Il est très probable que l’évolution des matériaux, ces dernières années, de même que les techniques chirurgicales récentes amélioreront la longévité de ces prothèses.
  • Que faut-il faire en cas d’usure d’une prothèse totale de hanche ?
    Une fois que la prothèse est usée, le patient présente des douleurs de plus en plus importantes. Le bilan radiographique met en évidence des signes de descellement et dans les formes les plus avancées, une mobilisation des implants prothétiques. Dans ces cas, il faudra envisager avec le chirurgien spécialiste de la hanche, une reprise chirurgicale de la prothèse totale de hanche. Les PTH et leurs complications seront détaillées dans le chapitre correspondant.

Dr Tzvy Morais, chirurgien spécialiste de la hanche à la Clinique de l’Arthrose

ARTHROSE DE HANCHE (COXARTHROSE)

1/ Qu’est-ce qu’une arthrose de hanche ?

L’arthrose de hanche ou coxarthrose est une pathologie responsable d’une usure du cartilage de l’articulation de la hanche (articulation coxo-fémorale). La cause principale est l’arthrose primitive. Comme pour les autres localisations articulaires, l’arthrose primitive de la hanche est sans étiologie connue. Il existe également des coxarthroses secondaires. La coxarthrose est une pathologie assez fréquente. Elle touche 0,5 à 1 personne/1000 par an sans préférence sexuelle. Elle reste néanmoins au moins 2 fois moins fréquente que l’arthrose du genou (gonarthrose)

2/ Comment se manifeste une arthrose de hanche ?

Le signe principal est la « douleur » :

  • Localisation : principalement au niveau de l’aine, mais la douleur peut irradier vers le genou et parfois être localisée exclusivement au niveau de ce dernier. C’est pourquoi, toute douleur du genou isolée doit également faire évoquer une douleur de hanche.
  • Rythme : les douleurs surviennent principalement à la marche (douleurs mécaniques), mais peuvent également être inflammatoires (douleurs nocturnes), ou mixtes.
  • Evolution : la douleur évolue le plus souvent de façon progressive, avec une aggravation lente sur plusieurs années. On peut constater durant cette période, des épisodes douloureux aux changements climatiques ou après une sollicitation excessive. Exceptionnellement, l’évolution peut être fulgurante sur quelques mois, dans les coxarthroses dites « à destruction rapide » (C D R).

3/ Quelles sont les causes (étiologies) de l’arthrose de hanche ?

  • Arthrose de hanche primitive : c’est l’étiologie la plus fréquente. Elle touche l’adulte, à partir de 60 ans. Cette forme d’arthrose est idiopathique, c’est-à-dire, sans cause apparente.
  • Arthrose de hanche secondaire : certaines pathologies peuvent favoriser la survenue d’une arthrose de hanche, souvent plus précoce que les arthroses primitives. On parle alors de coxarthrose secondaire :
    1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) : Il s’agit de la nécrose primitive (sans étiologie) de la tête du fémur. Le grade 4 d’évolution de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale correspond au stade de l’arthrose installée.
    2. Séquelles de fracture du col du fémur ou du bassin : une fracture du col du fémur peut entrainer une arthrose de hanche, quand on retrouve une de ces complications :
      • Cal vicieux du fémur : Le cal vicieux correspond à une fracture qui est consolidée, avec une réduction imparfaite. La déformation qui en résulte peut entrainer une souffrance mécanique, au niveau de l’articulation.
      • Pseudarthrose de la tête fémorale : Par définition, il s’agit d’une fracture du col du fémur, qui n’a pas consolidé au-delà du 6ème mois après sa survenue.
      • Ostéonécrose secondaire : La vascularisation de la tête du fémur est fragile. Elle est assurée par une petite artère terminale : l’artère circonflexe. En cas de fracture du col du fémur, cette artère peut être lésée. La tête fémorale risque alors de se dévasculariser et entrainer une nécrose (destruction) de la tête du fémur. Les fractures du col du fémur et leurs complications seront traitées plus en détail, ici.
      • Les fractures du bassin au niveau de sa surface articulaire (cotyle) peuvent également être responsables d’arthrose secondaire.
    3. Malformation de hanche (dysplasie) : Les dysplasies de hanche ou luxations congénitales de hanche sont des malformations survenant tôt dans la vie et pouvant être dépistées in-utéro, par un échographiste expérimenté. Actuellement, la prise en charge précoce permet de corriger ces déformations, soit par un traitement orthopédique, soit par une chirurgie correctrice infantile. Les patients, n’ayant pas été pris en charge à temps, peuvent développer une arthrose précoce de la hanche.
    4. Autres étiologies : Microtraumatismes chez le sportif, rhumatismes dégénératifs, etc…

4/ Quand doit-on consulter un chirurgien spécialiste de la hanche, en cas d’arthrose de hanche ?

Le plus souvent, le diagnostic d’arthrose de la hanche a été posé par le médecin traitant ou le rhumatologue, devant une douleur de l’aine évoluant depuis quelques mois ou années. Dès que le diagnostic est évoqué, il est conseillé de consulter un chirurgien orthopédiste spécialiste de la hanche. En effet, de nombreux traitements médicaux ou chirurgicaux peuvent être préconisés pour améliorer la qualité de vie, tout en retardant l’échéance de la prothèse totale de hanche. La vocation du chirurgien spécialiste de la hanche sera de proposer le traitement optimal, en procédant par paliers progressifs jusqu’au stade ultime de la prothèse totale de hanche. Ce traitement sera réalisé en collaboration avec le médecin traitant et le rhumatologue.

La prothèse totale de hanche devra être proposée au bon moment : il est courant de conseiller de retarder cette intervention, le plus possible, mais il est aussi fortement déconseillé de trop retarder ce geste.

Inconvénients d’une chirurgie trop précoce :

  • Durée de vie limitée de la prothèse : en moyenne, la durée de vie d’une prothèse totale de hanche est de 20 ans. C’est la raison principale qui fera différer cette intervention chirurgicale, pour éviter ou limiter le risque (et le nombre) de reprises chirurgicale.

Inconvénients d’une chirurgie trop tardive :

  • Etat général de santé : à trop attendre, les fonctions vitales peuvent être altérées (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, etc…), ce qui rend le geste chirurgical trop dangereux. Parfois, le danger est tel, que la chirurgie sera contre-indiquée chez des patients en grande souffrance, avec une espérance de vie de quelques années. Ces situations sont malheureusement assez fréquentes. Un grand nombre de patients en perte d’autonomie et en souffrance, du seul fait d’une coxarthrose invalidante inopérable auraient pu être soulagés par une chirurgie correctement programmée.
  • Destruction osseuse : une arthrose trop évoluée peut parfois entrainer une importante destruction osseuse. Une destruction trop évoluée complique la réalisation technique de la prothèse et peut conduire à réaliser un geste de reconstruction et de greffe osseuse, préjudiciable pour la durée de vie de la prothèse.
  • Déficience musculaire : les muscles fessiers (petits, moyens et grands) sont les muscles stabilisateurs de la hanche. Dans les arthroses trop évoluées, ces muscles peuvent s’atrophier de façon irréversible et entrainer une boiterie persistante, après la mise en place de la prothèse. De même, cette insuffisance musculaire entraine un risque de luxation de prothèse de hanche plus important.

Tous ces éléments seront à rechercher par un examen complet spécialisé et feront partie des éléments décisionnels, avant de proposer ou non la prothèse totale de hanche.

5/ Comment traiter l’arthrose de hanche (coxarthrose) ?

Le traitement s’effectue par étapes et doit être réalisé en collaboration multidisciplinaire. Dans cette rubrique, seul le traitement de la coxarthrose primitive est décrit. Les coxarthroses secondaires peuvent bénéficier d’un traitement complémentaire spécifique, qui sera décrit dans les chapitres correspondants.

Traitements médicaux et règles de vie :

  • Règles hygiéno-diététiques :
    • Alimentation équilibrée, perte de poids en cas de surcharge pondérale. Une prise en charge par un nutritionniste peut être recommandée à ce stade.
    • Marche avec une canne pendant les périodes douloureuses.
    • Semelles de compensation, si nécessaire, à confectionner par un podologue.
  • Traitements médicaux : Dans les premiers temps, un traitement antalgique et anti-inflammatoire classique sera proposé pendant les périodes douloureuses.
  • Traitements anti-arthrosiques : STRUCTUM, etc.. Ces traitements sont souvent prescrits en cas d’arthrose, avec une efficacité le plus souvent modérée.
  • Traitements para-médicaux : l’arthrose est une pathologie fonctionnelle (sans risque vital), on pourra donc associer à ces traitements, une prise en charge para-médicale :
    • Physiothérapie : la radiofréquence peut notamment améliorer les épisodes douloureux inflammatoires.
    • Mésothérapie, acupuncture, etc…
  • Infiltration de hanche : en cas d’échec du traitement médical, on peut préconiser la réalisation d’une infiltration sous contrôle radiographique de la hanche. Ce geste sera réalisé par un radiologue spécialisé. Les produits injectés peuvent être, soit des corticoïdes, soit de l’acide hyaluronique, soit l’association des deux.
    • Corticoïdes : effet anti-inflammatoire puissant avec une efficacité constatée à court et moyen terme.
    • Acide hyaluronique (viscosupplémentation) : il s’agit d’un produit visqueux, dont les propriétés physiologiques permettent d’obtenir une supplémentation du cartilage manquant. Une seule infiltration par an, au maximum, peut être proposée. En règle générale, la moitié des patients traités répondent positivement à ce traitement et cette efficacité peut être prolongée. En fonction des résultats, ce traitement peut être reconduit annuellement.
  • Arthroscopie de hanche : chez certains patients, le bilan permet d’isoler une lésion du bourrelet glénoïdien ou un syndrome du conflit antérieur. Ces lésions peuvent faire l’objet d’un traitement intermédiaire par une arthroscopie de la hanche. Il s’agit d’une chirurgie mini-invasive, peu agressive, pouvant être réalisée en ambulatoire.
  • Prothèse totale de hanche : après échec des traitements médicaux bien conduits, l’indication d’une prothèse totale de hanche doit être posée en accord avec le patient.

6/ Comment se déroule la consultation, chez le chirurgien spécialiste de la hanche, en cas d’arthrose de hanche ?

Initiée par le médecin traitant, le rhumatologue ou volontairement, cette première consultation permettra de confirmer le diagnostic d’arthrose de la hanche (coxarthrose), d’évaluer la sévérité de l’arthrose et de programmer un projet thérapeutique à court, moyen et long terme. Il est conseillé de se rendre à cette consultation, avec au minimum une radiographie du bassin et des hanches, de face et de profil. Ces radiographies devront être réalisées en charge (debout). Cette consultation est relativement codifiée et comporte des étapes essentielles :

  • a/ Interrogatoire : On précisera le sexe, l’âge, le poids, la taille, les activités socio-professionnelles et les antécédents médico-chirurgicaux.
    • Douleurs :
      • Localisation
      • Date du début d’apparition
      • Rythme des douleurs (inflammatoires, mécaniques ou mixtes)
      • Evolution des douleurs dans le temps
      • Efficacité des traitements médicaux
      • Tolérance et retentissement sur les activités socio-professionnelles
    • Périmètre de marche : Il s’agit de la distance, en mètre ou en minute, qu’il est possible de réaliser, avant de devoir s’arrêter à cause de la douleur. C’est une donnée importante pour la décision thérapeutique.
  • b/Examen clinique :
    Cet examen sera réalisé, debout et couché, de façon comparative avec le côté sain :

    • 1/ Examen debout :
      • Boiterie : L’étude de la marche recherche la présence d’une boiterie. Deux types de boiterie peuvent être isolées :
        • La boiterie d’esquive : elle survient quand l’appui est douloureux. C’est une boiterie « réflexe», afin d’éviter l’appui douloureux.
        • La boiterie par insuffisance musculaire : cette boiterie survient quand les muscles fessiers sont atrophiés.

        Bien entendu, ces 2 boiteries peuvent être associées.

      • Appui monopodal : On étudie l’appui sur une jambe, en comparaison avec le côté sain. Cet appui peut être impossible du côté pathologique, en cas de grande insuffisance musculaire et/ou de grande douleur. L’appui monopodal peut être possible et dans ce cas, il faudra noter, s’il est stable ou instable.
    • 2/ Examen couché :
      • Inégalité de longueur des membres inférieurs : L’arthrose peut entrainer un raccourcissement, mais parfois, il peut également exister un allongement du membre inférieur. Cette donnée est essentielle et devra être notée attentivement, notamment, si une décision de prothèse totale de hanche est prise, afin de rééquilibrer la longueur du membre.
      • Mobilités de hanche :
        On étudiera la souplesse de la hanche, en flexion, extension, abduction (écart vers l’extérieur), adduction (écart vers l’intérieur) et les rotations internes et externes. Dans les formes débutantes, la souplesse reste conservée, puis progressivement, une raideur s’installe qui peut conduire dans les cas extrêmes, à une ankylose (blocage) de la hanche.
      • Douleur provoquée :
        Le spécialiste cherchera à provoquer la douleur, par la palpation de l’aine et la mobilisation de la hanche. Le positionnement en flexion et rotation interne déclenche la douleur, quand il existe une arthrose de la hanche. Cette étape un peu désagréable a pour but de confirmer le diagnostic d’arthrose de la hanche, car de nombreuses pathologies peuvent se manifester en apparence avec des douleurs de l’aine (cruralgies, hernie crurale, colite néphrétique, etc…)
      • Examen musculaire :
        L’examen des fessiers est détaillé. La cotation musculaire sera précisée :

        • Grade 0 : pas de contraction musculaire, il existe une atrophie complète des fessiers.
        • Grade 1 : une contraction musculaire est visible, mais aucune mobilisation ne peut être obtenue.
        • Grade 2 : on retrouve une ébauche de mouvement, en l’absence de l’effet de la gravité.
        • Grade 3 : les mouvements sont possibles contre la gravité, mais le patient ne pourra pas résister à l’opposition du praticien.
        • Grade 4 : les mouvements sont possibles avec une résistance modérée à l’opposition du praticien.
        • Grade 5 : l’activité musculaire est normale.

        Cette codification est importante, car les muscles fessiers sont les muscles principaux stabilisateurs de la hanche. En cas de déficit musculaire des fessiers, le patient développera une boiterie à la marche. Cette boiterie risquera de persister, après la mise en place de la prothèse totale de hanche. Par ailleurs, en dessous du grade 4, l’insuffisance musculaire pourra éventuellement être responsable d’une instabilité, avec un risque accru de luxation de la prothèse totale de hanche.

      • Examen artério-veineux : Palpation des pouls, état du réseau veineux, etc…
  • c/ Analyse des examens complémentaires :
    1. Quels sont les examens complémentaires nécessaires au bilan d’une arthrose de hanche ?
      • La radiographie standard : le seul examen complémentaire incontournable est la radiographie du bassin et de la hanche en charge (debout). La radiographie standard est suffisante dans la majorité des cas, depuis l’étape du diagnostic jusqu’à la mise en place de la prothèse totale de hanche.
    2. Quels sont les signes radiographiques d’une arthrose de hanche ?
      • Pincement de l’interligne coxo-fémoral : c’est le signe principal. Ce pincement correspond à une perte d’épaisseur de la surface articulaire, par l’usure du cartilage. Au début, le pincement peut être localisé et dans les formes plus avancées, le pincement peut être étendu à toute la surface articulaire.
      • Ostéophytes : ce sont des formations osseuses créées en excès sur le pourtour de l’articulation de la hanche. Ces ostéophytes sont caractéristiques de l’arthrose, quelle que soit sa localisation. Par opposition aux arthrites, rhumatismales, inflammatoires ou infections qui ont tendance à entrainer une destruction osseuse radiographique, l’arthrose a plutôt tendance à produire de l’os en excès, avec les ostéophytes.
      • Géodes d’hyper pression : Ce sont des zones de déminéralisation osseuse circulaires, souvent développées au niveau du bassin ou de la tête du fémur, en regard des zones de pincement radiologique (zone d’hyper pression).
      • Destruction osseuse : Plus rarement, l’arthrose peut générer une destruction osseuse, notamment dans une forme particulière, appelée coxarthrose destructrice rapide (C D R).
    3. Quelle est l’utilité d’un scanner ou d’une IRM de hanche, pour le diagnostic d’une arthrose de la hanche ?
      • L’intérêt de ces examens complémentaires dans l’arthrose de hanche primitive est modeste. Dans les formes débutantes avec peu de lésions radiologiques, il peut être utile de les prescrire, afin d’affiner le diagnostic.
      • Ces examens seront par contre utiles au diagnostic et au bilan des arthroses secondaires (voir chapitre correspondant).
  • d/ Quelles sont les conclusions du chirurgien spécialiste de la hanche, après la consultation ?
    Au décours de la consultation spécialisée, trois grandes orientations thérapeutiques peuvent être distinguées :

    1. Il ne faut pas proposer de prothèse totale de hanche :
      • Chez les patients trop jeunes avec une coxarthrose débutante.
      • Chez les patients présentant un doute diagnostic : chez ces derniers, le bilan sera poursuivi en fonction de l’orientation clinique.
      • Pour tous ces patients, il faudra mettre en œuvre ou poursuivre la prise en charge médicale détaillée plus haut.
    2. Il faut proposer la mise en place d’une prothèse totale de hanche :
      Tout patient de plus de 6O ans présentant une arthrose de hanche, avec un ou plusieurs critères de gravité, doit faire poser l’indication de la mise en place d’une prothèse totale de hanche, en première intention :

      • Insuffisance musculaire de grade inférieur à 4.
      • Raideur de hanche importante avec flexion inférieure à 90° et disparition des rotations.
      • Périmètre de marche inférieur à 10 mn.
      • Importante destruction radiologique.
    3. l’indication d’une prothèse totale de hanche peut se discuter :
      C’est la situation la plus fréquente. En fonction des critères d’examens, de l’évolution des signes et du retentissement socio-professionnel, le chirurgien devra discuter de l’opportunité de la mise en place d’une prothèse totale de hanche avec le patient, en évaluant le rapport entre les bénéfices et les risques de cette intervention.
      Si, la prothèse est retardée, le patient sera ré-adressé à son médecin traitant, pour poursuivre la prise en charge médicale adaptée. On pourra également proposer un éventuel traitement d’attente (acide hyaluronique, arthroscopie de hanche), en fonction de l’indication. On préconisera de façon systématique une consultation annuelle avec le spécialiste, pour réévaluer la décision thérapeutique, selon les mêmes critères.

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE ou NERF CUBITAL AU COUDE

Le nerf ulnaire ou nerf cubital au coude est après le nerf médian au poignet (ou syndrome du canal carpien) le deuxième siège en fréquence de compression nerveuse.

Le nerf ulnaire ou nerf cubital peut être compressé à 3 endroits ou défilés anatomiques naturellement étroits : la gouttière épitrochléo- olécranienne, l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe (muscle fléchisseur du poignet) ou l’arcade de Struthers (en regard de l’extrémité inférieure de l’humérus.

La souffrance nerveuse peut également être liée à une instabilité du nerf dans sa gouttière, dans 75% des cas l’instabilité est une subluxation et dans 25% des cas une luxation.

Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.

ETIOLOGIES

Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.

On retrouve des formes post traumatiques après luxation ou fracture du coude, avec ou sans hématome,  une contusion nerveuse directe.

Les instabilités du coude liées à une lésion du ligament collatéral interne avec déviation en valgus peuvent entrainer une souffrance du nerf ulnaire.

Une ossification post traumatique tant, un ostéome après traumatisme crânien et ou coma, qu’un hématome calcifié sont des causes habituelles.

L’arthrose et la compression par un osteochondromatose primitive ou secondaire sont également à rechercher.

Des causes plus rares sont parfois retrouvées comme une compression après anesthésie prolongée et béquillage prolongé et mal adapté.

Il existe parfois des anomalies musculaires comme un Anconéus Epitrochléaris ou une compression par le chef médial du triceps.

EXAMEN CLINIQUE

L’interrogatoire recherche des paresthésies ou fourmillements du bord médial (interne) de la main intéressant le 5° doigt et la moitié ulnaire du 4° doigt.

Elles sont  à  recrudescence nocturne, s’accompagne de douleurs de maladresse et de sensation de faiblesse.

Elles sont volontiers déclenchées par une flexion prolongée.

L’examen recherche une amyotrophie de l‘adducteur du pouce et des inter osseux, recherche une laxité du coude, une instabilité du nerf en flexion, un test de compression positif en flexion et supination.

On recherche une hypoesthésie (insensibilité) dans le territoire ulnaire

On recherche un signe de Froment, de Wartenberg,  la flexion en intrinsèque + des doigts ; on mesure la force de la pince et globale ainsi que le fléchisseur profond du 5° doigt.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le diagnostic est clinique, et l’électromyogramme a un intérêt pronostic. Il recherche une compression nerveuse associée et en particulier un canal carpien dans 15% des cas.

Des radiographies systématiques permettent de rechercher une cause locale.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

La libération nerveuse peut être associée à une épicondylectomie médiale frontale comme préconisée par Leviet.

Le traitement chirurgical donne de bons résultats.

Elle peut également être associée à un allongement désinsertion des épicondyliens médiaux.

On peut associer en cas d’instabilité une transposition sous cutanée  intra musculaire ou une stabilisation par un lambeau aponévrotique qui a ma préférence.

La transposition nécessite une dissection extensive et dévascularisante.

Certains proposent une libération sous endoscopie, mais cette technique n’a pas prouvé  sa supériorité.

Les délais de récupération peuvent aller jusqu’à 18 mois.

Une amyotrophie installée ne régresse pas malgré une intervention adaptée.

L’arrêt de travail prévisible est de 10 à 15 jours après mini abord.

Les causes de l’arthrose des doigts

L’arthrose des doigts a un caractère volontiers familial et peut s’inscrire dans le cadre d’une arthrose diffuse. Elle évolue le plus souvent par poussées fort douloureuses suivies de rémissions plus ou moins longues. Une atteinte sévère érosive (avec des lésions osseuses radiologiques) est plus rare. Les douleurs et les déformations peuvent se stabiliser au bout de quelques années d’évolution.

On distingue 3 formes d’arthrose des doigts:

  • L’arthrose du bout des doigts (articulations entre les 2ème et 3ème phalanges appelées interphalangiennes distales) qui entraîne l’apparition de déformations appelées nodosités d’Heberden. L’arthrose des interphalangiennes distales est très fréquente et généralement peu invalidante.
  • L’atteinte entre les 1ère et 2ème phalanges (articulations interphalangiennes proximales), responsables de déformations appelées nodosités de Bouchard, qui est plus rare.L’arthrose des interphalangiennes proximales est plus rare et traduit probablement l’existence d’une maladie diffuse du cartilage.
  • L’arthrose de l’articulation de la base du pouce, appelée rhizarthrose. La rhizarthrose évolue pour son propre compte et de manière indépendante de l’arthrose digitale.

La rhizarthrose

La rhizarthrose est l’arthrose de la racine du pouce (articulation de la base du pouce). Elle est fréquente chez la femme, souvent douloureuse et invalidante. Le risque de cette atteinte très localisée est la fermeture de l’espace entre le pouce et l’index (première commissure), du fait de douleurs et de la déformation du pouce. La pince pouce-index est alors impossible et la préhension des objets fort compromise.

L’évolution de l’arthrose des doigts

L’arthrose des extrémités (des interphalangiennes distales) est généralement bénigne en ce sens qu’après 10 ans d’évolution, elle cesse de faire souffrir plus de 90% des patients. En revanche, durant sa phase d’évolution, des poussées douloureuses et inflammatoires peuvent survenir et s’associer à des déformations inesthétiques ou du moins jugées comme telles par de nombreux malades.

L’arthrose des interphalangiennes proximales peut être plus invalidante car elle peut gêner la préhension des objets. En cas d’évolution chronique invalidante, c’est pour cette localisation que l’on peut avoir recours à des thérapeutiques de fonds et/ou à des gestes locaux (injections intra-articulaires) itératifs.

La rhizartrose a comme principal inconvénient de limiter la préhension des objets entre le pouce et les autres doigts, ce qui pour tout un chacun représente un préjudice notable dans la vie quotidienne.

Le traitement de l’arthrose des doigts

Avant d’opérer une arthrose des doits, un traitement médicamenteux et physique bien conduit doit être tenté (médicaments, anti-inflammatoires locaux, infiltrations, appareillage sur mesure, éducation gestuelle). Ce n’est que lorsque l’arthrose digitale est très douloureuse et rebelle au traitement médical qu’un geste chirurgical pourra être discuté auprès d’un chirurgien expérimenté et rôdé à cette chirurgie spécialisée.

Les traitements locaux tiennent une place importante dans le traitement de l’arthrose des doits car ils sont souvent efficaces pour soulager les douleurs mais également pour prévenir les déformations. Etant donné que les articulations des doigts sont superficielles (proches de la peau), l’application de gel anti-inflammatoire est souvent suffisante pour juguler une poussée inflammatoire.

La mise en repos de l’articulation par des attelles sur mesure en mettant l’extrémité du doigt en extension calme également la douleur. De plus ce traitement pourrait prévenir les déformations qui se constituent surtout pendant les poussées inflammatoires de l’arthrose.

Enfin, en cas de persistance des douleurs, notamment en cas de poussée inflammatoire avec gonflement articulaire, on peut avoir recours à des injections intra-articulaires.

Anatomie

Le canal carpien est un défilé anatomique normal présent chez chaque individu. Il s’agit d’un canal aux dimensions fixes, limité en arrière par les os du carpe (petits os du poignet) et en avant par un ligament appelé rétinaculum des fléchisseurs, tendu entre les os du carpe. Dans cet espace, aux dimensions fixes chemine 9 tendons fléchisseurs (2 pour chaque doigt long et un seul pour le pouce) et un nerf volumineux, le nerf médian.

Le syndrome du canal carpien est dû à une inadéquation entre le contenant (le canal) et le contenu (tendons et nerfs) le plus souvent après augmentation du volume de la gaine des fléchisseurs. Lorsque le nerf se retrouve à l’étroit, il est comprimé, il souffre et cela se traduit d’abord par des paresthésies c’est à dire des ” fourmis dans les doigts “. Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur, il chemine à la face antérieure du poignet, il est responsable de la sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié externe du quatrième doigt. Il commande également la motricité du pouce en innervant la plupart des muscles thénariens (muscles de la base du pouce) il commande les muscles thénariens externes.

Tableau clinique

Le syndrome du canal carpien atteint plus souvent la femme, il est volontiers bilatéral. Certains gestes répétitifs peuvent entraîner une synovite mécanique, et cette augmentation du volume des tendons comprime le nerf médian. Certaines synovites peuvent entrer dans le cadre de maladies professionnelles.

Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies dans le territoire du nerf médian, survenant la nuit, empêchant le sommeil ou réveillant le patient. Les douleurs peuvent être localisées à la main ou ascendantes parfois jusqu’à l’épaule. La recrudescence nocturne est due à la baisse normale de la pression artérielle pendant le sommeil, alors le nerf comprimé réagit à la diminution de la vascularisation par une accentuation des symptômes. En se levant et en secouant la main on rétablit une meilleur pression artérielle et une meilleure vascularisation du nerf.

Les symptômes sont parfois des doigts gourds, une sensation de doigts enflés, des décharges électriques, ou une diminution de la sensibilité dans le territoire du médian. A un stade plus avancé, les ” fourmis ” peuvent apparaître dans la journée ou devenir permanentes.

L’évolution conduit à une maladresse dans les gestes fins (prendre des petites pièces de monnaie, faire des travaux d’aiguille, fermer les tous petits boutons…) voire des lâchage d’objets (chute de bols, tasses…).

L’examen clinique recherche une amyotrophie thénarienne externe (diminution du volume des muscles de la base du pouce), une diminution de la force du pouce, une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) voire une anesthésie des 4 premiers doigts. Les différents test cliniques (test de Phalen, test de compression et Pseudo Tinnel) confirment le diagnostic. On recherche l’association à un doigt à ressort (doigt qui se bloque ou qui saute) ou à ressaut présent dans 10% des cas. On recherche également l’association à d’autres compressions canalaires (Nerf cubital au coude ou au poignet, nerf radial au coude…)

Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires comprennent des radiographies et un électromyogramme.

La radiographie du poignet n’est pas systématique et n’a un intérêt que lorsqu’il existe des séquelles de fracture expliquant la compression du nerf médian.

L’électromyogramme (EMG) n’est pas nécessaire au diagnostic mais il a un grand intérêt pronostic.

L’EMG va bien sûr confirmer le niveau de la compression nerveuse, et surtout permettre d’en connaître la sévérité et l’éventuelle atteinte motrice associée non détectable à l’examen clinique.

Il permet d’avoir une idée précise des délais de récupération après un traitement chirurgical. L’EMG doit être fait par un neurologue expérimenté.

Etiologies ou causes du syndrome du canal carpien

Le plus souvent aucune cause n’est retrouvée, et le syndrome est dit primitif ou idiopathique.

Lorsqu’une cause est retrouvée on parle de syndrome du canal carpien secondaire. Parfois il est secondaire ou associé à un diabète, une hypothyroïdie.

Certains traumatismes peuvent occasionner des compressions du nerf médian, les fractures du poignet en aigu ou au stade de séquelles (cal vicieux du poignet). Il existe des causes très rares comme la thrombose aiguë de l’artère nourricière du nerf médian, une tumeur du nerf médian.

Un cas particulier est le canal carpien de la grossesse. Il est favorisé par l’imprégnation hormonale, et son traitement est presque toujours médical. Il régresse le plus souvent après l’accouchement. Si cette compression existait avant la grossesse ou qu’elle persiste 6 mois après l’accouchement son traitement est alors différent.

Le traitement

Le traitement médical est surtout utile en début d’évolution et lorsque le canal est régressif (grossesse), il est basé sur la port d’une attelle de repos la nuit et ou sur une ou 2 infiltrations de corticoïdes retard.

Ce traitement médical ne règle pas le problème qui est que le contenant (le canal) est devenu trop petit pour le contenu (les tendons fléchisseurs et le nerf médian). De plus un apparent soulagement des symptômes peut laisser évoluer une compression sévère vers des troubles en particuliers moteurs irréversibles (Paralysie de l’opposition du pouce).

Le traitement chirurgical est basé sur l’ouverture du rétinaculum des fléchisseurs afin d’agrandir les dimensions du canal et de permettre au nerf de récupérer. Il existe 2 techniques à ciel ouvert ou sous caméra vidéo (endoscopie) dont le choix se fait cas par cas par un chirurgien expérimenté. L’anesthésie est presque toujours loco-régionale c’est à dire que l’on n’endort que les nerfs du bras.

L’hospitalisation est courte, en Hôpital de jour ou pour 24 heures, l’utilisation de la main est immédiate, aucune immobilisation n’est nécessaire en post opératoire. La récupération du nerf se fait le plus souvent en quelques semaines sauf si la compression est sévère et ancienne.

L’arrêt de travail prévisible est de 3 semaines en moyenne. On peut conduire sa voiture après une dizaine de jours. On constate toujours une petite diminution de la force musculaire en post opératoire qui récupère en général à 2 mois. Les résultats de la chirurgie sont bons dans l’immense majorité des cas (>98% de bons résultats).

Les traumatismes de l’épaule (articulation entre l’humérus et l’omoplate) sont très fréquents dans le sport et très bien pris en charge par des specialistes de l’epaule.

Les fractures et luxations surviennent lors de traumatismes violents des sports de contact ou lors de chute avec mauvaise réception sur le membre supérieur. Ce sont des traumatismes graves engageant le pronostic fonctionnel (douleur chronique, raideur, instabilité) si le traitement est négligé ou non adapté.

Les fractures peuvent toucher :

  •  l’humérus
  •  l’omoplate
  •  la clavicule
  •  un ou plusieurs os simultanément

La plupart des fractures peuvent être traitées orthopédiquement (immobilisation adéquat) ou chirurgicalement (fractures déplacée ou instables).

Les luxations (déboîtement articulaire) nécessitent une réduction (remise en place) urgente suivie le plus souvent d’une immobilisation du membre.

Certaines lésions moins graves sont dues à des traumatismes peu violents ou à des micro traumatismes répétés :

  • les déchirures musculaires
  • les tendinites (muscles de la coiffe des rotateurs et du biceps)
  • les lésions du bourrelet glénoïdien (structures entourant l’articulation)
  • les chondropathies (lésions du cartilage) 

Ces lésions se traitent le plus souvent médicalement et parfois chirurgicalement.

Elles nécessitent un avis spécialisé pour une meilleure prise en charge.

RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

ANATOMIE

La coiffe des rotateurs de l’épaule est constituée de 4 muscles principaux et d’un muscle accessoire. Les muscles principaux sont le sus épineux, le sous épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Ces muscles naissent de l’omoplate et se prolongent par un tendon qui se termine sur la tête de l’humérus. Le muscle accessoire associé à la coiffe des rotateurs est le tendon du long biceps.

Lorsqu’on élève le bras, notamment sur le côté (Abduction), la tendance naturelle de la tête de l’humérus serait de monter en même temps que l’élévation du bras. Les muscles de la coiffe des rotateurs permettent de garder la tête abaissée et de la garder, en particulier, centrée en face de la cavité articulaire de l’omoplate, appelée cavité glénoïde.

Lors d’une rupture tendineuse, le centrage se fait moins bien, en dynamique la tête de l’humérus monte lors de l’élévation du bras et vient frotter sur la saillie osseuse de l’acromion (partie de l’omoplate) ce qui va encore venir aggraver la tendinopathie et la rupture tendineuse.

Il s’établit alors un cercle vicieux où la dynamique de l’épaule n’est plus satisfaisante et où le conflit (frottement avec l’acromion) va encore aggraver les lésions des tendons et aggraver le conflit dynamique.

Le plus souvent, cette rupture est dégénérative, c’est-à-dire qu’elle correspond à une usure progressive du tendon avec amincissement de ce tendon, allant jusqu’à la rupture. Ces ruptures dégénératives surviennent essentiellement après 50 – 55 ans. Elles intéressent le plus fréquemment le sus épineux et peuvent s’étendre en arrière vers le sous épineux ou en avant vers le sous-scapulaire.

Il existe une autre forme de rupture, qui est la rupture traumatique, qui survient en général sur des patients plus jeunes, autour de 40 ans voire avant, à la suite d’un traumatisme direct (chute sur l’épaule) ou indirect (chute avec réception sur la main ou le coude).

Les ruptures dégénératives sont retrouvées dans près de 40 % des cas, après 60 ans, sur des IRM systématiques.

CLINIQUE

La douleur est le principal symptôme, celle-ci est souvent d’origine mécanique, apparaissant lors de mouvements, pouvant persister au repos ou parfois même la nuit. Cette douleur peut gêner les gestes de la vie courante, comme se coiffer, s’habiller ou encore dormir sur son épaule. Cette douleur s’accompagne d’une diminution de la force et de la difficulté, voire de l’impossibilité de réaliser des mouvements répétitifs au dessus de l’horizontale, y compris des mouvements en force comme des mouvements sportifs.

On retrouve également parfois une diminution progressive des mobilités, à la fois en actif et en passif (mobilités réalisées lors de l’examen clinique ou de la rééducation). L’examen clinique, par des manœuvres très spécifiques, va rechercher une atteinte particulière d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Il va rechercher une atrophie musculaire correspondant déjà à une régression musculaire perceptible. Il va également apprécier les mobilités et rechercher les signes de rétraction capsulaire.

Les examens complémentaires systématiques sont : des radiographies standard de l’épaule comportant des examens de face, de face en rotation externe, en rotation interne et un profil de LAMY afin d’apprécier les particularités anatomiques de l’acromion.

Une échographie très dépendante de l’expérience du radiologue servira simplement d’examen de débrouillage et ne sera pas suffisante pour poser une indication opératoire.

Les examens nécessaires sont l’arthroscanner, ou encore l’IRM. Ces examens permettent de mesurer la taille de la rupture, son siège, sa rétraction, l’association à une pathologie du biceps, la dégénérescence graisseuse des muscles.

En effet, lors des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs, le muscle ne peut plus se contracter correctement car il n’a plus d’attache sur la tête de l’humérus et les fibres musculaires vont être progressivement remplacées par de la graisse. Lorsque l’infiltration graisseuse est peu importante, les capacités de récupération restent conservées. Lorsque l’infiltration graisseuse est très importante, même une excellente réparation ne donnera pas de bons résultats, car la graisse est incapable de se contracter à l’inverse des fibres musculaires.

TRAITEMENT MEDICAL

Le traitement sera, tout d’abord, médical. Il comportera un traitement symptomatique associant des anti-inflammatoires, des antalgiques. Il est également nécessaire de réaliser une rééducation. Cette rééducation a deux buts : celui de récupérer les amplitudes articulaires, afin d’obtenir une épaule souple et de faire travailler les abaisseurs extrinsèques, c’est-à-dire d’autres groupes musculaires qui peuvent venir pallier le déficit des muscles de la coiffe des rotateurs.

Les muscles extrinsèques sont le grand dorsal, le grand pectoral, le grand rond et le grand dentelé. Des infiltrations de corticostéroïdes (corticoïdes) peuvent être utilisées pour diminuer les douleurs. Elles ne devront pas être répétées, elles seront limitées à 2 ou 3 sur une période d’un an, afin d’éviter d’aggraver les lésions tendineuses par les corticoïdes. En effet, il a été clairement montré que les corticoïdes peuvent dégrader la qualité des tendons.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le principe de la réparation de la coiffe des rotateurs est de libérer la partie tendineuse rompue et de venir la rattacher à sa place sur la tête de l’humérus. On y associe l’augmentation de l’espace au-dessus des tendons en venant, en cas de conflit, régulariser la face inférieure de l’acromion sur laquelle les tendons risqueraient d’accrocher. Cette chirurgie était classiquement réalisée de façon traditionnelle, c’est-à-dire à ciel ouvert.

Elle comportait une incision habituelle, un passage à travers les muscles et une réparation du tendon qui est de bonne qualité. Les techniques modernes, les arthroscopies (vidéo chirurgie) ont permis d’obtenir d’aussi bons résultats que la chirurgie conventionnelle en diminuant très nettement les cicatrices, en ne coupant aucun muscle et en simplifiant les suites opératoires (douleur, durée d’hospitalisation).
Le principe de la réparation, sous arthroscopie, est l’introduction par un petit trou de moins de 1 cm d’une fibre optique avec une caméra vidéo. La mise en place d’ancres (petits implants résorbables) dans la tête de l’humérus. Les fils de l’implant seront passés à travers les tendons. Le tendon sera suturé à sa place par des mini incisions (<1 cm). Cette intervention est maintenant parfaitement fiable pour des opérateurs habitués. Le taux de réussite de cette intervention pour les ruptures habituelles dépasse les 90 % de bons résultats, ce qui en fait une excellente intervention.

POST OPERATOIRE

L’épaule sera immobilisée par une attelle; cette attelle sera portée jour et nuit, pendant 5 à 6 semaines. L’attelle est enlevée pour prendre sa douche, mais en prenant bien soin de ne pas bouger l’épaule, et pour les séances de rééducation.

La rééducation peut-être entreprise d’emblée, elle concernera de toute façon le coude et le poignet pendant environ 3 à 4 semaines, puis en rééducation de l’épaule, d’abord douce en pendulaire, suivie ensuite par de la rééducation active aidée puis de la rééducation active simple.

La rééducation est fondamentale dans l’acquisition du résultat. Une rééducation bien conduite représente 50 % du résultat final. La combinaison d’une bonne intervention avec une bonne rééducation, par des kinés spécialisés et un chirurgien spécialisé, permet de se mettre dans les meilleures conditions de récupération de l’épaule.

A compter de la 5ème semaine, on associera des exercices d’auto rééducation passive, rééducation que le patient doit faire lui-même, à son domicile, en plus de la rééducation dans un centre chez un kinésithérapeute. Le temps de rééducation est de l’ordre de 20 à 30 minutes par jour.

Le résultat de l’intervention s’établira, en moyenne, à 6 mois post-opératoire, tout en sachant que la récupération de la force se poursuivra jusqu’à la fin de la première année.

En cas de douleurs de l’épaule, il faut d’abord consulter son médecin traitant. Si les douleurs persistent et résistent au traitement médical, il faut consulter un spécialiste de l’épaule pour pouvoir évaluer précisément les lésions responsables de la douleur et choisir le traitement le mieux adapté. Il ne faut pas laisser passer le bon moment pour la réparation chirurgicale. Lorsque la rupture évolue depuis trop longtemps, l’atrophie musculaire et la dégénérescence graisseuse des muscles empêchent de réaliser une réparation. Seule la réparation des tendons garantit la récupération de la force musculaire.

Les tendinopathies calcifiantes de l’epaule

Généralités:

Les calcifications de la coiffe des rotateurs, sont fréquentes, elles sont retrouvées chez 3 à 5% de la population, et sont souvent asymtomatiques. Elles sont plus fréquentes entre 30 et 40 ans, et très rares après 70 ans. Elles représentent un peu moins de 10% des motifs de consultations pour douleurs de l’épaule.

Elle sont symptomatiques dans 20% des cas, et parfois bilatérales. Elles sont légèrement plus fréquentes chez la femme.
La calcification, n’est pas une ossification, mais consiste en une modification de la structure du tendon, qui se charge de dépôts calciques en fait de dépôts d’Hydroxy-apatite, dont la consistance est voisine de la pâte dentifrice.

Elles peuvent être localisées aux différents tendons de la coiffe, mais de plus de 90% des cas elle est développée dans le sus épineux, l’atteinte du sous scapulaire est exceptionnelle. La Société Française d’Arthroscopie les classes en 4 stades, en fonction de l’homogénéité de la lésion et du caractère plus ou moins net de ses contours.

L’évolution spontanée est la guérison dans près de 90% des cas. Mais cette évolution peut se faire sur 3 à 5 ans, avec des crises douloureuses parfois très intenses. La guérison spontanée se fait le plus souvent au décours d’une crise douloureuse hyperalgique (douleurs très vives). La calcification n’est quasiment jamais associée à une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.

Le tableau clinique est celui d’une tendinite associée à des signes de conflit sous acromial, mais en particulier des douleurs nocturnes.

Le bilan:

Il repose sur des radiographies standards, de face, face en rotation interne face en rotation externe, profil de Lamy (profil de coiffe). Une échographie peut être utile pour apprécier la taille de la calcification et sa responsabilité dans la douleur de l’épaule. Elle recherche un conflit sous acromial secondaire à l’épaississement tendineux la localisation de la calcification et au besoin guider l’évacuation sous arthroscopie (caméra vidéo). L’IRM et arthro-scanner n’ont pas d’intérêt dans l’exploration des calcifications.

Le traitement:

Il est avant tout médical, il est basé sur un traitement symptomatique avec des anti-inflammatoires, des antalgiques et de la rééducation. Les infiltrations sont abandonnées par la plupart des praticiens, du fait de risque de rupture tendineuse secondaire.

Les traitements par ondes de choc extracorporelles, il s’agit d’ondes sonores discontinues, elles peuvent fréquemment provoquer des hématome, elles sont douloureuses et nécessitent une anesthésie ainsi que plusieurs séances (le plus souvent, 3 séances). Le nettoyage de la calcification est obtenu dans 25 % des cas à 6 mois.

La ponction aspiration à l’aiguille, sous contrôle radio ou echographique, peut entraîner des crises douloureuses sévères, et en cas d’échec rendre le nettoyage sous arthroscopie beaucoup plus délicat et compliqué.
L’évacuation sous arthroscopie (vidéo chirurgie), est simples efficace dans prés de 90% des cas avec un nettoyage à la radio en moyenne au bout de 2 mois et permet dans le même temps de lever un conflit sous acromial.

Après arthroscopie une radiographie sera faite seulement au bout de 2 mois. Une attelle à visée antalgique sera portée pendant 2 semaines, associée à un glaçage de l’épaule. La prise en charge des calcifications de la coiffe devra être confiée à un praticien expérimenté notamment en chirurgie arthroscopique.

Les causes de l’arthrose de l’épaule

L’arthrose de l’épaule est longtemps bien tolérée contrairement à celle des articulations portantes (sur lesquelles on marche). L’arthrose de l’épaule se manifeste le plus souvent par des douleurs de l’épaule, un enraidissement progressif (diminution des mobilités) et parfois des craquements à la mobilisation. Il peut s’y associer des blocages articulaires dus à des corps étrangers. Il existe deux types d’arthrose, les omarthroses centrées et les omarthroses excentrées.

Il faut distinguer les arthroses primitives (sans cause retrouvée) et les arthroses secondaires consécutives à une cause connue.

L’omarthrose survient parfois à la suite d’un traumatisme ou plutôt de micro traumatismes répétés ayant lésé les tendons qui recouvrent l’articulation de l’épaule (coiffe des rotateurs) et l’on parle d’omarthrose excentrée : la tête de l’humérus (os du bras) est ascensionnée et n’est donc plus centrée face à la cavité de l’omoplate (glène). Si l‘arthrose liée à l’usure de l’articulation est primitive, il s’agit d’une omarthrose centrée : l’articulation s’altère mais les tendons de l’épaule sont normaux, et la tête de l’humérus reste en face de la glène.

L’instabilité de l’épaule avec de multiples épisodes de subluxation ou luxation (déboîtement) peut également conduire à l’arthrose.

Le traitement de l’arthrose de l’épaule

Le traitement médicamenteux et physique (médicaments, infiltrations, rééducation, etc.) est assez semblable qu’il s’agisse d’une omarthrose, centrée ou excentrée.

Pour les arthroses centrées, malgré la bonne tolérance clinique il faut une surveillance rigoureuse de la qualité des tendons (coiffe des rotateurs) pour éviter d’avoir à traiter au stade de rupture tendineuse, ce qui donnerait de moins bons résultats.

Lorsque le traitement médical a perdu son efficacité et qu’une intervention chirurgicale devient nécessaire on peut avoir le choix entre plusieurs traitements.

Un débridement arthroscopique (sous caméra vidéo et minimes incisions) consistera à enlever les corps étrangers à traiter la lésion du biceps, et en une synovectomie (ablation de la membrane inflammatoire articulaire).

On peut également être amené à réaliser une prothèse d’épaule.

Les prothèses totales d’épaule sont devenue parfaitement fiables et leurs résultats superposables à ceux de la prothèse de hanche ou de genou, avec plus de 90% de bons résultats durables.

L’efficacité est très importante sur la douleur et sur la mobilité notamment dans les omarthroses centrées (coiffe intacte). Pour l’omarthrose excentrée (lésion des tendons de l’épaule),d’autres types de prothèses peuvent être utilisées comme la prothèse inversée dont les résultats sont excellents sur la douleur, avec une certaine amélioration de la mobilité, mais la durée de vie des implants reste plus limitée.

Il est donc préférable de traiter les arthroses centrées avant la survenue d’une rupture de coiffe (tendons de l’épaule). La prise en charge chirurgicale que ce soit pour une arthroscopie ou l’implantation d’une prothèse d’épaule, doit être confiée à un chirurgien expérimenté.

La luxation antérieure de l’épaule est une perte des rapports articulaires normaux par déplacement de la tête de l’humérus, en avant de la cavité articulaire de l’omoplate (cavité glénoïdienne).

L’historique doit apprécier les circonstances de survenue du premier épisode de luxation, les manœuvres de réduction utilisées, avec ou sans anesthésie, la réduction spontanée par le patient. Le nombre d’épisodes de luxation, la notion d’immobilisation après luxation, durée de l’immobilisation, sa position, l’existence ou non d’une rééducation. Il faut rechercher un contexte d’hyper laxité.

Il faut préciser le type de sport habituellement pratiqué par le patient, pas d’armer du bras, sport d’armer du bras simple (tennis, javelot, etc..) sport d’armer du bras contré (sport de combat, basket ball, volley ball, etc.)

EXAMEN CLINIQUE DE L’EPAULE

L’examen clinique de l’épaule est très important et doit être réalisé par un spécialiste de l’épaule.

Cet examen clinique apprécie l’existence éventuelle d’une amyotrophie (diminution du volume musculaire), la mobilité de l’épaule comparativement à l’épaule controlatérale, la co-existence avec des signes sur les tendons de la coiffe des rotateurs ou sur l’articulation acromio-claviculaire.

Les tests d’instabilité que sont l’appréhension ou la douleur à l’armer du bras, l’existence d’un tiroir antérieur, le test de recentrage de NEER, l’existence d’une composante multidirectionnelle associée avec éventuellement une appréhension inférieure et/ou postérieure.

Ensuite, on décide des examens complémentaires pour rechercher les lésions associées. Le patient doit rapporter au spécialiste les clichés en position de luxation, s’il en a.

Il faut également réaliser un bilan radiographique systématique, comportant un examen de l’épaule de face avec la tête humérale en rotation interne, rotation externe, en rotation neutre, un profil glénoïdien (profil de Bernageau) et profil glénoïdien dépassé. Les profils glénoïdiens doivent permettre d’évaluer le défect osseux (fracture), de façon comparative.

Une fois, ce bilan radiographique réalisé, on apprécie l’existence d’une encoche de la tête humérale (encoche de HIL SACHS). L’existence d’une lésion de type Bony Bankart, décollement osseux glénoïdien ou encore, d’un impaction de la glène et son importance (impaction antéro-inférieur). On complète l’exploration par un arthro-scanner ou une arthro-IRM, en fonction des habitudes du spécialiste de l’épaule.

L’arthro-scanner ou l’arthro-IRM vont rechercher une poche de décollement antéro-inférieure, une lésion de type BANKART, une encoche de HIL SACHS, l’existence d’une lésion sur le versant huméral (HAGL) ; l’arthro-scanner va permettre de mieux apprécier les lésions osseuses, mais évalue moins bien les SLAP lésions et surtout l’état du ligament gléno-huméral inférieur. L’arthro-IRM permet de mieux visualiser les SLAP lésions, les lésions du ligament gléno-huméral inférieur et moins bien les lésions osseuses.

Notre préférence va à l’arthro-IRM, tout en sachant que les lésions osseuses sont très bien évaluées par le profil glénoïdien (radiographie standard).

TRAITEMENT DES LUXATIONS D’EPAULE

Le premier épisode de luxation antérieure d’épaule nécessite une réduction douce, sans aucune douleur, par manœuvre externe simple, sous anesthésie locale ou générale ou encore sans anesthésie. Elle sera suivie d’une immobilisation, au mieux en rotation neutre, pour permettre la cicatrisation capsulaire en bonne position.

Après le 1er épisode de luxation, s’il existe une ou plusieurs récidives, ou encore une épaule instable avec les tests fonctionnels positifs ou une épaule qui reste douloureuse, il faut envisager une intervention de stabilisation de l’épaule.

Il existe deux types d’intervention :

  • Une intervention anatomique qui répare les lésions, il s’agit du BANKART sous arthroscopie. Cette intervention est réalisée sous caméra vidéo. Elle consiste à remettre en place le bourrelet de l’épaule (le labrum) et à assurer une remise en tension des ligaments qui ont été détendus, lors des antécédents traumatiques. Les incisions sont minimes, l’hospitalisation est très courte, habituellement 24 heures et l’immobilisation post-opératoire dure 4 semaines. Elle est suivie de rééducation, pour une durée prévisible de 6 à 8 semaines. Le retour aux activités sportives utilisant l’armer du bras ne se fait pas avant la fin du 4ème mois et la surveillance est poursuivie jusqu’à la fin de la 2ème année, pour s’assurer l’absence de récidive.
  • Intervention non anatomique : la butée osseuse ou Latarjet. Intervention réalisée par une incision conventionnelle, elle consiste à prélever la coracoïde (apophyse (excroissance) osseuse de l’omoplate). Cette apophyse est vissée à la partie antérieure et inférieure de la cavité articulaire de l’omoplate. L’effet est triple, agrandissement de la cavité articulaire, verrouillage par le tendon conjoint et plastie ligamentaire contre la capsule articulaire et le ligament acromio-coracoïdien prélevé avec l’apophyse. La durée d’hospitalisation est d’environ 48 heures, une immobilisation post-opératoire antalgique pendant 10 à 15 jours, elle est également suivie d’une rééducation. La reprise des activités sportives peut s’envisager à la fin du 3ème mois, pour les sports utilisant l’armer du bras.

Le choix du type d’intervention dépend essentiellement des lésions et c’est le chirurgien spécialiste de l’épaule qui pourra répondre au mieux, après l’examen clinique et analyse des examens complémentaires.

La durée prévisible de l’arrêt de travail est de 4 à 8 semaines, la surveillance post-opératoire se fait jusqu’à la fin de 2èmeannée, pour les deux techniques.

Les perspectives d’avenir :

Il existe actuellement un développement de technique de butée osseuse sous arthroscopie.

AU POINT ET NOUVELLE METHODE.

De nombreuses méthodes de réduction des luxation de l’épaule sont utilisées, dont certaines sont connues depuis près de 2 000 ans, comme la technique d’Hippocrate, mais il y a assez peu d’études qui ont comparé les différentes méthodes de réduction, en matière d’efficacité, de sécurité.

Nouvelles méthodes pour réduire les luxations antérieures de l’épaule.

A été appelée FARES par une équipe de THESSALONIQUE (Grèce) et publiée dans le Journal Of Bone et Joint Surgery de 2009.

FARES est un acronyme de Fast Reliable et Safe.

Leur étude est basée sur 17 patients qui ont eu une réduction de luxation de l’épaule, entre 2006 et 2008, parfois associée à une fracture de la grande tubérosité.

142 patients ont pu être inclus dans l’étude, ont été assignés de façon randomisée aux 3 méthodes de réduction, la FARES, la méthode d’Hippocrate et la méthode KOCHER. Elle a été réalisée par des internes de 1ère ou 2ème année.

La douleur a été évaluée selon une échelle analogique visuelle (EVA). Le taux de réussite de la réduction est de près de 89 % dans la méthode de FARES, 73 % dans la méthode d’Hippocrate et 68 % dans la méthode de KOCHER. La différence est significative en faveur de la méthode FARES, aucune complication n’a été notée dans les 3 groupes. Il s’agissait à chaque fois, d’une luxation inaugurale (1ère épisode), le critère d’exclusion était des fractures à 3 ou 4 fragments associés, les luxations datant de plus de 24 h, impossibilité de coopération du patient.

A noter que les 3 techniques sont réalisées en décubitus dorsal (patient allongé sur le dos), le patient doit être détendu et relaxé dans une position aussi confortable que possible. Ni sédation, ni antidouleur n’ont été utilisés pour ces techniques. Le praticien qui réalise la réduction est debout près du patient, du côté de la luxation. Le praticien tient la main du patient avec ses deux mains, il exerce une pression longitudinale douce et il ramène progressivement le membre en abduction. A noter qu’aucune contre traction n’a été employée dans cette méthode. La réduction est, en général, obtenue autour de 120° d’abduction et après la réduction, le patient est mis doucement en rotation interne, avec la main contre le ventre.

La méthode d’Hippocrate consiste en une traction en légère abduction avec une contre traction exercée par un aide, en exerçant des petits mouvements de rotation. La méthode de KOCHER consiste en une réduction sur un coude fléchi à 90°, le bras est mis contre le thorax, ensuite on exerce une rotation externe jusqu’à sentir une résistance aux environs des 75°, puis une traction vers l’avant, aussi loin que possible. La réduction est alors obtenue par une rotation interne.

La méthode de  FARES apparaît donc plus rapide, plus efficace et moins douloureuse que n’importe quelle autre technique, qu’il s’agisse de la technique d’Hippocrate ou de KOCHER. Facilement réalisée, y compris par des jeunes praticiens.

ANATOMIE ET MOUVEMENTS

La rhizarthrose correspond à l’atteinte arthrosique de la racine du pouce, c’est à dire de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien (M1). Cette articulation est en double selle (une sur le trapèze et une sur la base de M). Cette articulation est fermée par une capsule articulaire dont les renforts constituent les ligaments.

Les ligaments principaux sont développés à la face palmaire et du coté ulnaire (cubital = bord interne de la main). La stabilisation du côté radial est assurée par l’insertion des tendons du long abducteur du pouce, il s’agit fréquemment de tendons multiples. Cette articulation permet des mouvements dans 3 plans, flexion, extension, antépulsion et rétropulsion et également rotation.

En fait cette articulation permet d’orienter la pulpe du pouce en opposition aux autres doigts pour les mouvements fins de préhension. Cette articulation est sollicitée de façon très importante pour tous les mouvements de pince entre le pouce et les autres doigts (pince pollici-digitale) et en particulier la pince pouce index.

CLINIQUE

La rhizarthrose est très fréquente et souvent bien tolérée. Elle atteint plus souvent la femme, après cinquante ans et elle est volontiers bilatérale. Le plus souvent l’arthrose est primitive c’est à dire sans aucune cause retrouvée. Elle apparaît après des mouvements répétitifs qui comme on l’a vu exercent des pressions considérables sur cette petite articulation. Elle est rarement secondaire à une fracture articulaire ou à une luxation.
Certaines maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des usures articulaires mais qui ne sont pas à proprement parler une arthrose même si les symptômes et les traitements sont très voisins La douleur est le plus souvent le premier symptôme soit spontanée soit dans certains gestes de la vie quotidienne utilisant la pince comme tourner une clef, bricoler, peler des fruits ou ouvrir un bocal.
Ensuite vont apparaître des déformations avec subluxation ou déplacement de la base du premier métacarpien. L’évolution va se poursuivre par une fermeture de la première commissure (espace entre pouce et index) qui sera ensuite compensée par une déformation de la colonne du pouce en Z.

Le bilan repose sur des radiographies standard avec des incidences particulières qui permettent de bien visualiser cette articulation de face et de profil. Ces radios vont permettre d’établir le stade de l’arthrose (Classification de DELL en 4 stades) et de rechercher une atteinte associée comme l’arthrose péri trapèzienne (classification de DARCY).

TRAITEMENT

Le traitement est d’abord et avant tout médical. Il permet dans environ 70 à 80% des cas de diminuer la douleur d’éviter les déformations et de maintenir une activité pendant plusieurs années. Il repose avant tout sur une orthèse de repos ou attellefaite sur mesure à scratch à porter la nuit. Elle est souvent efficace, on peut y associer des infiltrations de corticoïdes ou encore des anti-inflammatoires.
Lorsque le traitement médical suffisamment prolongé (6 mois) devient insuffisant pour calmer les douleurs, ou qu’apparaît une fermeture de la première commissure ou une déformation de la colonne du pouce, on peut envisager un traitement chirurgical.
Le choix du traitement chirurgical repose sur des constations radiologiques (taille du trapèze, stade de l’arthrose), cliniquescomme l’âge ou encore l’activité professionnelle avec notamment le travail manuel et la réalisation d’éventuels travaux de force. Les différentes interventions consistent en une trapèzectomie (c’est dire l’ablation du trapèze) on y associe une stabilisation ligamentaire à l’aide d’un tendon du voisinage, ou encore une prothèse totale qui ressemble à une prothèse de hanche miniature.
Ces prothèses existent depuis de nombreuses années et sont parfaitement fiables, le taux de réussite dépasse 90% avec une survie des implants de 12 à 15 ans. L’hospitalisation est courte, environ 24 heures, un gros pansement ouvrant la première commissure est mis en place pour environ 3 semaines, après quoi l’utilisation de la main constituera l’essentiel de la rééducation. Le résultat est le plus souvent acquis entre 2 et 5 mois post opératoire.

Les résultats de ces 2 types d’interventions sont bons sur la douleur et la mobilité. La force est souvent diminuée dans les trapézectomies et la colonne du pouce souvent raccourcie. Le choix du type de traitement sera guidé par un chirurgien expérimenté après une consultation ou seront exposés les avantages et limites respectifs de chaque intervention.

L’obésité morbide est définie par un IMC ³40 kg/m² ou bien avec un IMC ³35 kg/m² en présence de comorbidités, notamment: hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique…

Le syndrome métabolique, correspond au cumul de plusieurs troubles cliniques ou biologiques qui élèvent le risque d’avoir des maladies cardiovasculaires ou un diabète de type 2.

Le syndrome métabolique est défini par l’association de:

Tour de taille élevé (obésité abdominale ou centrale)

au dessus de 94 cm pour l’homme
au dessus de 80 cm pour la femme
(critères de Fédération Internationale du Diabète, IDF 2005)

Pour les USA, les chiffres sont: = 102 cm (H), = 88 cm (F). Ces chiffres ont longtemps été ceux retenus également en France.

Et de 2 critères ou plus parmi :

  • Hypertriglycéridémie: 
    taux = 1,50g/L(1,7 mmol/L)
    ou traitement spécifique
  • HDL-C bas (c’est le bon cholestérol)
    < 0,40g/L ( 1,03 mmol/L (H)) 
    < 0,50g/L (1,29 mmol/L (F) )
    ou traitement spécifique
  • Pression artérielle élevée
    = 130 mm Hg pour la systolique (1er chiffre)
    ou = 85 mm Hg pour la diastolique (2éme chiffre)
    ou Hypertension artérielle traitée
  • Anomalies de la glycémie: 
    à jeun = 1,00g/L(5,6 mmol/L)
    ou diabète de type 2 traité

C’est donc un syndrome en relation avec un net excès poids abdominal (comme le donnent les chiffres ci-dessus). Si c’est votre cas et que vous n’avez pas eu de dosage de glycémie, cholestérol et triglycérides depuis longtemps, il est souhaitable de rencontrer votre médecin qui vous prescrira un bilan biologique et contrôlera votre tension.

La prise en charge du syndrome métabolique fait d’abord appel à des conseils nutritionnels pour corriger l’accumulation de graisse abdominale qui est à l’origine des troubles puis fera appel si besoin au traitement spécifique des facteurs de risque.

Docteur Jean Khémis – Médecin Nutritionniste, Paris.

Bien manger c’est d’abord se connaître et identifier les signaux normaux de la prise alimentaire. Ces signaux permettent normalement d’établir un début et une fin.

La faim

C’est le besoin physiologique de manger sans spécificité (c’est-à-dire sans orientation vers un aliment précis). C’est un ensemble de sensations secondaires à la privation de nourriture. La faim détermine la recherche de nourriture et l’heure de la prise alimentaire. Vous la ressentez souvent comme un “creux”, une sensation de “vide gastrique”, elle est parfois accompagnée d’anxiété, d’irritabilité.

L’appétit

C’est l’envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments définis. En général, ces aliments sont appréciés, vous en avez déjà fait l’apprentissage et vous en attendez une sensation plaisante. L’appétit inclut une anticipation en général agréable. L’appétit détermine la sélection et la consommation d’aliments spécifiques.

Le rassasiement

C’est la sensation éprouvée lors de l’établissement dynamique de la satiété au cours du repas. Le rassasiement détermine la fin du repas et contrôle son volume.

La satiété

La satiété est souvent décrite comme une sensation de plénitude gastrique et de bien-être. C’est l’état d’inhibition de la prise alimentaire. Elle dure jusqu’à la réapparition de la faim qui va initier la prise alimentaire suivante.

 

Alors, quand on entend « j’ai faim » ou « j’ai encore faim » est-ce une faim vraie ou une envie de manger ? Question à se poser…

Hyperphagie prandiale

L’hyperphagie prandiale correspond à une augmentation des apports caloriques au moment des repas. Elle peut être liée à :

  • une augmentation de la faim ou de l’appétit,
  • une sensibilité excessive au plaisir sensoriel associé aux aliments,
  • un recul du rassasiement ou à l’absence de satiété,
  • un dépassement de la satiété.

La tachyphagie, c’est-à-dire une rapidité particulière de la prise alimentaire, peut contribuer à l’hyperphagie de même que la tendance à consommer de larges portions. L’hyperphagie prandiale est souvent mal identifiée par les patients. Ceux-ci ont une conception de la “norme” alimentaire liée à leur apprentissage préalable (éducation alimentaire) et à leur propre représentation de ce qu’est une alimentation normale.

 

Hyperphagies extra-prandiales :

Grignotage

Le grignotage est caractérisé par l’ingestion répétée, quasi automatique, de petites quantités de divers aliments non spécifiques sans ressentir de faim ou d’appétit, bien que les aliments consommés soient souvent jugés agréables. Il s’agit d’un comportement “passif” où la disponibilité des aliments, facilement accessibles, joue un rôle essentiel. Il s’associe fréquemment à une sensation d’ennui. Le grignotage est facilement admis par les patients, car il ne s’accompagne pas spécifiquement d’un sentiment de culpabilité. Sa quantification est souvent difficile du fait de son caractère passif, répété et automatique.

Compulsions alimentaires

Les compulsions alimentaires décrivent une consommation impulsive, brutale d’un aliment (ou une catégorie d’aliments) donné, souvent apprécié, en dehors des repas, typiquement en réponse à une envie plutôt qu’à la faim. Les épisodes s’accompagnent initialement d’un soulagement, voire d’un plaisir, puis d’un sentiment désagréable de culpabilité. La notion de compulsion est indépendante du volume de la prise alimentaire. Ces épisodes surviennent fréquemment en fin de journée en rapport avec l’angoisse vespérale, avec la perte du contrôle social lors du retour à domicile. Les compulsions sont fréquentes chez les patients au régime d’autant plus s’il y a frustration.

Les auteurs anglo-saxons, dans un registre proche, décrivent le “craving” (“urgence à manger”) qui correspond à une envie impérieuse et intense de manger.

Accès boulimique ou crise de boulimie

La crise ou accès boulimiques sont des prises alimentaires massives survenant en dehors des repas en l’absence de sensation de faim. Au cours de l’accès, le sujet ingère de grandes quantités de nourriture au-delà de toute satiété. La notion de perte de contrôle est essentielle. La qualité gustative des aliments est généralement indifférente. C’est en général la contenance gastrique qui constitue le facteur limitant le volume de la prise. Le sujet s’arrête à cause de l’apparition de douleurs gastriques ou par vomissements spontanés. Pendant les crises, le sujet est seul et le comportement boulimique est en général caché à l’entourage. Il est généralement conscient du caractère anormal de son comportement et ressent angoisse et honte.

Comportement alimentaire : du normal au pathologique.

Un comportement alimentaire est considéré comme normal s’il satisfait sa triple fonction biologique, affective et relationnelle et contribue au maintien d’un bon état de santé.

 

Le comportement alimentaire peut être modifié dans de nombreuses circonstances. Il peut s’agir d’un mécanisme adaptatif. Tel est le cas de l’hyperphagie du diabète décompensé ou de l’hyperthyroïdie. On ne peut pas parler ici de pathologie primitive du comportement alimentaire.

Ailleurs, le désordre alimentaire peut être le symptôme d’une maladie générale : par exemple l’anorexie du patient cancéreux.

Pour que l’on considère une caractéristique du comportement alimentaire comme une “pathologie du comportement alimentaire”, les conditions suivantes doivent être requises :

– la conduite alimentaire diffère de façon importante sur le plan qualitatif ou quantitatif de la conduite habituelle des individus vivant dans le même environnement nutritionnel, social et culturel,

– la conduite alimentaire entraîne des conséquences néfastes sur la santé physique (obésité, dénutrition, carences) ou psychologique (sentiment d’anormalité, exclusion sociale, obsession, dépression…),

– la conduite alimentaire témoigne d’une difficulté existentielle, d’une souffrance psychologique ou d’une lésion du système biologique qui contrôle la prise alimentaire.

Le désordre du comportement alimentaire représente généralement une réponse répétitive, univoque, systématique à une situation de mal-être. Exceptionnellement, ces troubles peuvent être liés à des désordres organiques (tumeur de l’hypothalamus : y penser en cas de céphalées,

troubles visuels, de manifestations endocriniennes).

C’est dire l’importance de l’examen clinique, de l’histoire pondérale, de l’évaluation nutritionnelle, somatique, psychologique et sociale.

Les déterminants des troubles du comportement alimentaire sont multiples et souvent intriqués ; biologiques, psychologiques et sociaux. Les déterminants psychologiques peuvent être liés à une situation de mal-être, de mésestime de soi, de dépression, de restriction chronique.

Le trouble du comportement alimentaire est un “passage à l’acte” qui apporte un soulagement transitoire. La dépression et l’impulsivité liée à la restriction sont des déterminants fréquents.

Sur le plan biologique, il faut insister sur le rôle déclenchant ou facilitateur des régimes, de la restriction calorique. Celle-ci favorise l’impulsivité alimentaire, l’obsession alimentaire. Enfin, les déterminants socio-culturels sont liés à la pression sur l’idéal minceur.

« Perdre du poids,  perdre de la masse grasse, améliorer mon IMC, perdre des centimètres,  perdre du volume,  occuper moins de place,  être moins différent des autres,  avoir moins de difficultés à se vêtir,  à se mouvoir,  à se regarder,  à se peser même ! ! !     En bref se sentir mieux dans son corps et dans sa tête ».

Voici  seulement  quelques  unes  des  phrases  citées  le plus  souvent  en réponse  à  la  question :     POURQUOI  VOULOIR  MAIGRIR ?

Les  « raisons de santé »  sont bien sûr évoquées mais avec moins d’éloquence. On voudra perdre du poids pour améliorer son diabète, réduire une gêne respiratoire, limiter les risques cardio-vasculaires, atténuer la souffrance articulaire… En résumé, vivre mieux, plus longtemps.

Je tenterai donc de répondre à tous ceux et celles qui ont déjà effectué le cheminement du  VOULOIR  MAIGRIR.  Cette volonté,  vous seul pouvez la déclencher  et elle m’est indispensable en tant que professionnel de la nutrition, à la mise en place d’une démarche nutritionnelle adaptée et efficace à chacun de vous.

Comment bien maigrir ?

  • En fixant des objectifs réalistes et accessibles durablement.
  • En changeant dans son quotidien le minimum nécessaire pour rendre possible l’application du programme alimentaire établi lors de la consultation.
  • En apprenant à créer des opportunités pour développer son activité physique.
  • En apprenant à reconnaître ses sensations.
  • En préservant  le plaisir de manger.
  • En maintenant sa vigilance pour maintenir les résultats obtenus.

1.    FIXER ENSEMBLE UN OBJECTIF :

Cela nécessite de faire connaissance : Au sens médical et nutritionnel comme au sens humain. Ceci, grâce à une bonne qualité de communication établie dans un climat  de confiance mutuelle.

L’objectif poids à atteindre doit être accessible et réaliste de même que les moyens proposés pour y parvenir. Votre histoire pondérale sera soigneusement étudiée. La modification des habitudes alimentaires se fera dans le respect des habitudes et des goûts de chacun. De même, l’activité physique proposée tiendra compte de la condition physique et de l’âge de chacun.

Selon la nature de la raison à l’origine du projet pondéral, il sera déterminé la cadence la plus adéquate de  la perte de poids ainsi que le rythme des consultations.

2.  CHANGER SON QUOTIDIEN :

Pour proposer des changements efficaces, il faut  tout d’abord se pencher avec attention sur la situation initiale que vous me décrirez, tant sur le plan alimentaire que comportemental et trouver les réponses à des questions « clef » que nous aborderons lors des rendez-vous.
Ces données seront à la base du programme nutritionnel établi, fruit d’une étroite collaboration entre nous. Les modifications de votre comportement alimentaire qui vous serons alors proposées seront réalisables avec un moindre effort puisque adaptées à votre personnalité et mode de vie.

3.  DEVELOPPER SON ACTIVITE PHYSIQUE :

Comprendre comment transformer ses activités quotidiennes de manière à augmenter ses dépenses énergétiques sur la journée ou la semaine. Lutter contre la sédentarité.
Trouver l’activité sportive la plus adaptée aux goûts et aptitudes de chacun et en faire véritablement une habitude de vie.

4.  SAVOIR S’ECOUTER :

Faim, fringale, appétit, envie, plaisir,  gourmandise, satiété, rassasiement…
Interdit  ou  culpabilité, bien-être et détente, telles sont des notions qui méritent  d’être prises avec la plus grande attention.

5.  PRESERVER LE PLAISIR DE MANGER :

L’un des plaisirs de l’existence ! ! !   De quel droit  restreindre ses choix alimentaires  et se résigner à une  alimentation  moins  savoureuse et  colorée au nom d’une prétendue garantie d’efficacité sur la perte de poids?
Et pour combien de temps ?

Préservons fantaisie, textures, couleurs odeurs et saveurs pour nos papilles.

EVALUER  LES RESULTATS ET APPRENDRE A MAINTENIR  SA VIGILANCE :

Au moyen d’un rythme adéquat de consultations, d’outils d’évaluation précis et efficaces mis en œuvre et enfin, d’une écoute empathique de chacun, les résultats obtenus s’inscriront dans la durée.
En effet, le but  reste toujours de s’adapter à chacune des situations « exceptionnelles » et imprévues (repas festifs, rapides, imposés) sans compromettre irréversiblement  les résultats obtenus. Cela est rendu possible grâce aux séances d’éducation nutritionnelle pratiquées régulièrement lors des consultations ainsi qu’un travail sur les comportements.

En conclusion, le défi est de taille et le relever requiert de la connaissance : de soi tout d’abord, mais aussi des aliments et de l’équilibre alimentaire.
Connaissance aussi de mes patients en tant que médecin nutritionniste et de leurs motivations.
Ainsi,  ce parcours réalisé ensemble mènera à l’atteinte des objectifs fixés et au maintien  du poids.  Ces kilos seront ainsi perdus réellement  et  durablement.

I.M.C. ou Indice de Masse Corporelle :

 
Utilisé couramment pour analyser la situation pondérale d’un individu, cet indice a été établi à partir d’études épidémiologiques de mortalité en relation avec le poids.
Il est obtenu par un calcul simple correspondant au poids (en kilos) divisé par la taille (en mètre) au carré.
I.M.C. = P/T²
Exemple : pour un poids de 75 kg pour 1m65 le calcul sera :
75 divisé par (1,65 x 1,65)
Soit 27,5 kg/m²
Le gain d’un point d’I.M.C. correspondrait dans ce cas à la prise de 3 kg.
La classification pondérale selon l’I.M.C.

Classification

IMC (kg/m2)

Maigreur < 18,5
Normal 18,5 – 24,9
Surpoids 25,0 – 29,9
Obésité 30,0 – 34,9
Obésité sévère 35,0 – 39,9
Obésité massive > 40,0

 

Les experts de l’IOTF (International obesity Task Force) ont fixé les mêmes limites pour l’homme et la femme.
C’est avant tout un outil épidémiologique et sa simplicité d’utilisation en pratique courante ne doit pas en faire oublier ses limites pour une analyse individuelle. Il ne prend en compte ni la morphologie ni la répartition masse musculaire/ masse graisseuse de l’individu. La définition de l’obésité c’est « une augmentation de la masse grasse entraînant des risques pour la santé ».
Exemple :
Pour un poids de 68 kg et une taille de 1m65, l’I.M.C. sera de 25 kg/m² on se situera à la limite entre « normalité » et « surpoids » ou « surcharge pondérale ». L’analyse de cette situation pondérale dépendra de l’importance de la masse adipeuse.
Pour la même taille, le seuil de l’obésité (IMC 30) sera franchi en dépassant un poids de 82 kg soit 14kg de plus.

Chirurgie de l’obésité

Selon les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé), la chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

  • patients avec un IMC ³ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ³ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)
  • en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
  • en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids
  • patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires
  • patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
  • risque opératoire acceptable

Les trois principales interventions pratiquées en France sont :

  • l’anneau gastrique ajustable
  • la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie
  • le bypass gastrique ou court-circuit gastrique

Docteur Jean Khémis

Praticien attaché du service de Nutrition de la Pitié-Salpêtrière

ACIDE HYALURONIQUE DANS LE GENOU

L’acide hyaluronique dans le genou ou “visco supplémentation” est un excellent traitement de l’arthrose et est de plus en plus proposé dans les symptômes douloureux de l’arthrose et en prévention de l’aggravation arthrosique. Cette technique se pratique sous forme d’infiltrations.

L’acide hyaluronique est un des constituants naturel du liquide synovial qui est le liquide articulaire normal dans lequel baigne le cartilage d’une articulation. Pour comprendre à quoi sert le traitement par acide hyaluronique d’une articulation arthrosique et comment il agit, il est nécessaire de comprendre comment se constitue l’arthrose et quel est le rôle du liquide synovial. Voici donc un rappel des termes et de la physiologie articulaires nécessaires à la compréhension de votre traitement :

L’arthrose est une affection chronique invalidante très fréquente dans la population. Elle touche toutes les articulations mais se rencontre avec prédominance au niveau des genoux, des hanches, des épaules, des doigts et de la colonne vertébrale. Les symptômes rencontrés sont la douleur, le gonflement articulaire et la raideur pouvant devenir définitive et entrainer un handicap fonctionnel sérieux et invalidant. L’arthrose concerne à l’heure actuelle environ 10 millions de personnes en France selon les données de l’OMS (organisation mondiale de la santé), les femmes sont plus touchées que les hommes et la prévalence atteint 40% chez les plus de 70 ans.

L’arthrose se caractérise par une destruction progressive du cartilage. On parle d’arthrose primitive lorsqu’elle est liée à l’âge et au vieillissement, et d’arthrose secondaire lorsqu’il existe un événement l’ayant principalement déterminé comme un traumatisme ou une maladie articulaire préalable.

Les facteurs de risques principaux sont l’âge, le surpoids, certaines activités à risque, certaines prédispositions anatomiques et familiales, certaines maladies articulaires.

L’arthrose est une dégénérescence du cartilage qui perd ses qualités d’origine, sa souplesse, son élasticité et sa capacité de glissement, s’y ajoute la perte de qualité du liquide synovial articulaire qui est un élément essentiel du maintient d’un cartilage sain.

Le liquide synovial est le liquide élastique et visqueux dans lequel baigne le cartilage articulaire. Le liquide synovial a deux rôles essentiels :

  • Lubrifiant : aide au glissement normal du cartilage grâce à la viscosité du liquide synovial
  • Protecteur : le cartilage est protégé et nourrit grâce à l’élasticité du liquide synovial

Le bon fonctionnement du liquide synovial dépend essentiellement d’un de ses constituants, l’hyaluronane ou acide hyaluronique.

Dans une articulation souffrant d’arthrose l’acide hyaluronique est dégradé, son poids moléculaire est diminué ce qui entraine une réduction des propriétés de lubrification et de protection du liquide synovial, le cartilage poursuit donc sa dégradation.

La visco supplémentation de l’articulation consiste à infiltrer en intra articulaire de l’acide hyaluronique identique à celui d’un sujet sain visant à augmenter l’élasticité et la viscosité du liquide synovial défaillant du patient arthrosique.

L’ACIDE HYALURONIQUE supplée donc le liquide synovial déficient afin d’atténuer ou enrayer la douleur, réduire la raideur articulaire en contribuant à améliorer la mobilité des patients arthrosiques. Le processus arthrosique se trouve donc ralenti.

Il existe de nombreux acides hyaluroniques sur le marché du médicament. Votre spécialiste est le mieux à même de vous orienter et vous prescrire le traitement le plus adapté à votre cas.

Le plus souvent il est nécessaire de réaliser 3 infiltrations d’acide hyaluronique dans le genou chacune espacée de 8 joursen moyenne. Parfois le chirurgien spécialiste jugera que ce traitement par infiltrations d’acide hyaluronique nécessite au préalable un lavage articulaire par arthroscopie afin d’améliorer significativement les résultats notamment dans le cadre d’arthroses très inflammatoires avec épanchements articulaires abondants de façon à infiltrer l’acide hyaluronique dans une articulation « nettoyée » préalablement.

Ces infiltrations de gel d’acide hyaluronique sont prescrites et réalisées par un spécialiste rhumatologue, chirurgien ou radiologue. Elles sont réalisées en cabinet médical, en toute asepsie et ne nécessitent comme précaution que de ménager son articulation quelques jours.

Les précautions à prendre lors des injections d’acide hyaluronique sont celles liées à tout type d’infiltration (infectieux très rarement, les patients sous anticoagulants, allergie à un des composants etc.).

En cas de succès l’efficacité peut avoir une durée d’un an environ pour un genou, 6 mois pour une hanche ou une épaule et le traitement peut alors être renouvelé sans problème.

Le traitement par acide hyaluronique est d’autant plus efficace que l’arthrose est à un stade précoce, ce qui en fait un excellent traitement de prévention de l’aggravation de l’arthrose. Toutefois on constate assez souvent une bonne réponse dans les arthroses plus avancées. Les bénéfices des infiltrations d’acide hyaluronique sont plus importants lorsque l’arthrose n’est pas trop inflammatoire et que l’articulation ne présente pas un épanchement important.

Une infiltration bien faite ne génère pas de douleur importante, tout au plus une gène peut apparaître et durer quelques heures liée à la dispersion du produit dans l’articulation. L’articulation sera mise au repos relatif pendant 24 heures avec marche autorisée immédiate dans le cadre d’une infiltration de genou par exemple.

Pour conclure, le traitement de l’arthrose par infiltration de gel d’acide hyaluronique est un traitement de très bonne efficacité sur la douleur et la prévention de l’aggravation arthrosique. Il peut être prescrit et réalisé assez largement chez les patients souffrant d’arthrose pour :

  • Diminuer la douleur
  • Augmenter les mobilités articulaires
  • Réduire la prise d’anti inflammatoires

Et à l’avantage de ne pas nécessiter d’hospitalisation, d’avoir de très faibles effets secondaires et de rallonger les délais avant  une intervention chirurgicale.

Pour tout renseignement cliquez ici

Dr CATTAN David, Spécialiste de l’arthrose du genou

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

En matière de lutte contre la douleur osseuse, articulaire et musculotendineuse, il existe une multitude de traitements efficaces qu’ils soient médicaux, fonctionnels ou bien chirurgicaux. La stratégie thérapeutique sera définie par le spécialiste après examen clinique du patient en consultation et analyse des examens complémentaires pour être adaptée à chaque cas. Le traitement proposé sera d’autant plus efficace qu’un diagnostic précis des lésions aura été fait. A chaque fois que le spécialiste le jugera possible l’association de traitements les plus simples et les moins agressifs sera proposée pour augmenter par paliers progressifs en fonction de l’efficacité obtenue.

 

LES TRAITEMENTS MEDICAUX ANTI DOULEURS

LES MEDICAMENTS ANTI DOULEURS

Les médicaments anti douleurs seront au mieux utilisés en association avec d’autres thérapeutiques médicales pour lutter efficacement contre la douleur. Il existe différentes classes médicamenteuses qui agissent sur les différents paramètres de la douleur.

 

LES ANTIDOULEURS OU ANTALGIQUES

Selon les recommandations de l’OMS (organisation mondiale de la santé) les antidouleurs ou antalgiques ou analgésiques sont classés en trois paliers d’efficacité croissante. Lorsqu’un antalgique cesse d’être efficace on passe au palier supérieur.

Les antalgiques de palier 1 dits périphériques car il agissent localement sont représentés par le paracétamol, l’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens faiblement dosés

Les antalgiques de palier 2 dits mixtes (périphériques et centraux) sont représentés par le paracétamol + codéine, le paracétamol + dextropropoxyphène, le tramadol.

Les antalgiques de palier 3 dits centraux car ils agissent sur le système nerveux central sont représentés par les opiacés ou morphine.

 

LES ANTI INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS) ANTIDOULEURS

Les anti inflammatoires sont efficaces sur la composante inflammatoire de la douleur, ils ont des effets secondaires gastriques et rénaux qui en limite l’emploi de longue durée.

 

LES CORTICOIDES ANTIDOULEURS

Les corticoïdes sont représentés par la cortisone qui est rarement utilisée par voie générale dans l’arthrose mais plus souvent en infiltration ou injectable.

 

LES ANTI ARTHROSIQUES A ACTION LENTE

Ces traitements appelés « chondroprotecteurs » car ils protègent le cartilage selon certaines études et sont spécifiques de l’arthrose. Leur effet est obtenu après 6 à 8 semaines de traitement et sont habituellement bien tolérés, ils peuvent donc être pris de façon prolongée plusieurs mois ou années. Ils ont pour objectif la diminution des douleurs et la diminution de consommation des antalgiques et anti inflammatoires. Les deux molécules représentant cette classe de médicaments sont la chondroïtine et la glucosamine.

 

LES DECONTRACTURANTS MUSCULAIRES

Cette classe médicamenteuse peut être utilisée lorsque les douleurs d’arthrose sont associées à des douleurs ou contractures musculaires comme dans l’arthrose du rachis lombaire par exemple.

 

LES ANTIOXYDANTS

Les antioxydants accélèrent la destruction des radicaux libres libérés lors de l’inflammation qui attaquent directement le cartilage. Les oligoéléments, cuivre zinc sélénium, vitamine E, C et A sont apportés dans l’alimentation avec un bon équilibre de fruits et légumes.

 

LES OMEGA 3

Les omega3 sont des acides gras indispensables à notre organisme et ont un rôle sur la prévention des inflammations comme dans l’arthrose par exemple. Ils sont apportés par certains poissons et huiles alimentaires.

 

LES TRAITEMENTS LOCAUX ANTIDOULEURS

LES CREMES ET POMMADES ANTIDOULEURS

Il existe de nombreuses pommades ou gel anti inflammatoire à appliquer en local 1 ou 2 fois par jour pour quelques jours ou quelques semaines. Elles ont un rôle anti douleur dans l’arthrose.

 

LE FROID (CRYOTHERAPIE, GLACE)

L’application de froid est largement recommandée dans les douleurs articulaires en affichant un rôle anesthésiant sur la douleur et anti inflammatoire et entrainant un dégonflement des épanchements de synovie.

 

LA MESOTHERAPIE

La mésothérapie consiste à injecter sous la peau à l’aide de petites aiguilles, des produits destinés à une action locale, les injections sont sous cutanées peu profondes et multiples et au pourtour de l’articulation. Les produits employés peuvent être des anti inflammatoires, des décontracturants, des vitamines, des oligo éléments et des plantes.

 

L’ACUPUNCTURE ANTIDOULEURS

Technique chinoise ancestrale consistant à piquer des aiguilles sur des points précis du corps appelés méridiens. Cette technique peut être utilisée dans les douleurs d’arthrose.

 

LES INFILTRATIONS ANTIDOULEURS

Les infiltrations sont un traitement local très utilisé dans l’arthrose. Elles nécessitent de réaliser une piqure en profondeur dans l’articulation en utilisant habituellement 2 produits concomitamment ou en alternance que sont la cortisone pour un effet antidouleur et l’acide hyaluronique qui agit en traitement de fond.

 

LES CORTICOIDES ANTIDOULEURS

Les corticoïdes ou cortisone sont utilisés dans l’arthrose lors des poussées douloureuses aigues inflammatoires en infiltrations intra articulaires (genou, epaule, hanche, pied, main etc.). Ils sont plus rarement utilisés per os (voie orale) en traitement long dans les douleurs arthrosiques chroniques du fait de leurs effets secondaires en utilisation prolongée. Seuls des médecins expérimentés comme par exemple les chirurgiens ou rhumatologues  savent infiltrer correctement les articulations sans avoir recours à un contrôle radiologique. Les résultats des corticoïdes sont habituellement très efficaces sur la douleur d’arthrose aigue mais posent le problème de la durée de rémission des douleurs en l’absence de traitement de fond.

 

L’ACIDE HYALURONIQUE OU VISCO SUPPLEMENTATION

Le principe consiste à infiltrer dans l’articulation une substance élasto visqueuse composée d’acide hyaluronique qui est le principal constituant de la matrice articulaire du liquide synovial. En cas d’arthrose, le liquide synovial qui est le liquide nourricier et lubrifiant du cartilage est profondément remanié et perd ses qualités de lubrifiant. La supplémentation articulaire par l’acide hyaluronique va assurer la bonne viscosité et élasticité de la cavité articulaire permettant d’atténuer la dégradation cartilagineuse, l’inflammation de l’articulation et donc de réduire les douleurs.

 

LES ONDES DE RADIOFREQUENCE ANTIDOULEURS

La « Radiofréquence » correspond, en médecine, à une utilisation des ondes électromagnétiques à des fins thérapeutiques. Depuis plusieurs années, la radio fréquence associée à l’hyperthermie moléculaire est utilisée avec succès dans les douleurs arthrosiques comme moyen de physiothérapie antalgique. Les ondes sont délivrées, au cours d’une séance, par une sonde appliquée sur la zone douloureuse à traiter et générant une biostimulation dans les tissus générant sur le plan biologique des effets thermiques et athermiques dont la synergie permet :

  • une action antalgique par stimulation effective neurologique
  • une action anti inflammatoire par accélération des flux sanguins et hyper oxygénation
  • une action de biostimulation cellulaire avec effets cicatrisant, détoxiquant, anti œdémateux et trophiques.

Il s’agit de traitements qui effectués dans des conditions normales d’utilisation et en respectant les contre-indications et les précautions d’usage sont efficaces et sans danger pour le patient. Comme tout traitement thérapeutique, il se peut que dans certains cas rares, certaines personnes après traitements aient les effets suivants : rougeur temporaire, sensibilité temporaire de l’épiderme, sensation de chaleur dans la zone traitée disparaissant après ½ heure, légère douleur temporaire de la zone traitée. Ces effets sont habituellement sans conséquence.

 

LES TRAITEMENTS FONCTIONNELS ANTIDOULEURS

 

LA KINESITHERAPIE

La kinésithérapie fait partie intégrante de la lutte contre l’aggravation arthrosique. Elle permet de maintenir une bonne fonction articulaire sur le plan des mobilités et de la trophicité musculaire garant de la prévention de l’aggravation de l’arthrose. En Effet, si une articulation arthrosique est douloureuse, le patient va être contraint de moins l’utiliser et l’enraidissement associé à la fonte musculaire consécutifs vont aggraver la détérioration du cartilage. Le kinésithérapeute va alors lutter contre ce cercle vicieux.

 

L’OSTEOPATHIE

Elle peut avoir un rôle à jouer dans les douleurs arthrosiques par le biais de manipulations à éviter toutefois dans les accès de douleurs inflammatoires aigues.

 

LES SEMELLES ORTHOPEDIQUES

Elles ont un bon effet mécanique en reportant les axes de contraintes du poids du patient des zones douloureuses vers les zones non douloureuses. Permettant de soulager les douleurs.

 

LE THERMALISME

Il existe des cures thermales spécialisées dans la prise en charge des patients souffrant d’arthrose.

 

LA NUTRITION

Certaines règles nutritionnelles peuvent être appliquées pour prévenir l’aggravation arthrosique.

 

L’ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE

Elle est indispensable à une bonne préservation des capacités articulaires et à la prévention arthrosique en opposition à la sédentarité pourvu qu’elle soit adaptée aux capacités de chacun car une activité sportive ou physique inadaptée fait courir un risque d’aggravation de l’arthrose, alors que bien pratiquée elle est bénéfique. Il est fortement conseillé de poser toutes les questions à son spécialiste lorsqu’on souhaite faire du sport afin de préserver ses articulations

 

LA SANTE PSYCHIQUE

Un esprit sain dans un corps sain. Le stress, l’anxiété, les désordres psychologiques sont des facteurs aggravants des douleurs arthrosiques par les déséquilibres qu’ils générent. Il faut savoir les déceler et les prendre en charge en tant que facteurs aggravants.

 

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

La chirurgie est un grand chapitre dans la prise en charge des patients arthrosiques. Pour schématiser, les interventions chirurgicales sont à réserver aux cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ou lorsque celui ci est jugé par le spécialiste a priori inefficace par rapport à l’état d’avancement anatomique et symptomatique de la maladie arthrosique.

Les traitements chirurgicaux sont d’excellents traitements contre les symptômes de l’arthrose dès lors que leur indication est bien posée.  Habituellement leurs résultats entrainent des effets bénéfiques durables et significatifs sur les patients. Il ne faut donc pas les considérer comme des pis aller de la dernière chance mais bel et bien comme des traitements nobles ayant une part prépondérante dans l’arsenal thérapeutique de l’arthrose. Il est important lorsqu’on souffre d’arthrose de prendre l’avis d’un chirurgien spécialiste qui saura préciser au patient  si son handicap est du ressort du traitement médical ou bien de la chirurgie.

Pour en savoir plus sur les traitements chirurgicaux.

Article rédigé par le Docteur David Cattan (Paris)

Une arthrose diffuse est une arthrose touchant de nombreuses articulations. La question est de savoir comment définir le nombre au-delà duquel on considère une arthrose comme étant diffuse. En fait, l’observation clinique et les études épidémiologiques modernes suggèrent fortement que l’arthrose digitale serait le témoin d’une maladie arthrosique diffuse.

C’est ainsi que les patients souffrant d’arthrose digitale (sauf le cas de rhizarthrose dans le pouce) ont plus de risque de souffrir également d’arthrose localisée dans d’autres articulations, et notamment le dos (colonne vertébrale), les genoux et les pieds. Pour certains médecins, la notion d’arthrose diffuse se réfère à la notion d’arthrose survenant dans des localisations inhabituelles comme certaines articulations (poignets, coudes, chevilles, etc).

La localisation de l’arthrose diffuse

Toutes les articulations peuvent être atteintes d’arthrose sans exception. Certaines localisations sont toutefois plus communément le siège d’arthrose. Une localisation inhabituelle d’arthrose est souvent en rapport avec une anomalie locale et notamment les séquelles d’un traumatisme, sinon elle doit faire rechercher une cause particulière.

Donnons ici quelques exemples de localisations habituelles et inhabituelles d’arthrose : sont fréquemment atteintes d’arthrose les articulations des mains, de la colonne vertébrale, du genou, des pieds, de la hanche. A l’inverse, une arthrose de la cheville ou du coude doit faire rechercher une cause particulière.

Le traitement de l’arthrose diffuse

L’arthrose touchant plusieurs articulations en même temps nécessite une prise en charge de chacune des localisations au plan local (traitement médicamenteux et non médicamenteux de chacune des localisations).

Il est certain que c’est en cas d’arthrose diffuse que le handicap douloureux et fonctionnel est le plus important et justifie alors parfois le recours à des thérapeutiques symptomatiques agressives comme peut l’être par exemple le recours aux dérivés morphiniques.

Il est également certain que c’est en cas d’arthrose diffuse que les traitements médicamenteux spécifiques de l’arthrose sont particulièrement recommandés. C’est aussi dans cette situation que sont particulièrement indiqués les traitements spécifiques de l’arthrose car l’arthrose diffuse est probablement le témoin d’une anomalie du métabolisme du cartilage.

 

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris)

Lors des poussés congestives (douleurs aigues, crises, gonflements articulaires), la mise au repos partielle de l’articulation est indispensable : utilisation d’une canne pour l’arthrose des membres inférieurs, port d’un collier ou d’un lombostat pour l’arthrose cervicale ou lombaire.

Les analgésiques, l’aspirine, les anti-inflammatoires et les infiltrations de corticostéroïdes peuvent être proposés. On associe le les poches de glace sur l’articulations.

La visco supplémentation ou infiltrations de gel d’acide hyaluronique dans les articulations est un excellement traitement de fond et qui a une action préventive de l’aggravation arthrosique.

La crise passée, si l’épaisseur du cartilage est suffisante, l’articulation retrouve souvent une fonction meilleur. Il faut cependant éviter tout traumatisme et surmenage susceptibles de déclencher une nouvelle poussée. Cela passe parfois par un régime amaigrissant, pour diminuer le poids superflu supporté par les articulations.

L’apparition de douleurs en rapport avec l’arthrose ou de crises de douleurs aigues doit conduire le patient à consulter et le médecin à envisager une prise en charge de long terme sur un plan thérapeutique, conseils et préventif. Il ne faut pas négliger la surveillance et la prévention dès lors que le diagnostic d’arthrose est porté même si le premier épisode douloureux cesse spontanément ou si le premier traitement a soulagé l’articulation car la récidive et l’aggravation sont la norme en matière d’arthrose.

LE TRAITEMENT EST LE PLUS SOUVENT MEDICAL, FONCTIONNEL ET PREVENTIF EN CAS DE DECOUVERTE D’ARTHROSE

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL SERA ENVISAGE EN CAS D’ECHEC DU TRAITEMENT MEDICAL ET PREVENTIF OU DANS LES ATTEINTES SEVERES DECOUVERTES D’EMBLEE

Les malformations articulaires peuvent être opérées chirurgicalement (ostéotomie) à ce stade. L’entretien d’une bonne musculature compense, en partie, le mauvais état articulaire. Le thermalisme, la physiothérapie, les semelles orthopédiques peuvent également être utiles.

Quand le cartilage est complètement détruit et que l’arthrose entraîne une impotence fonctionnelle importante, on a recourt à une arthroplastie ou prothèse (chirurgie de remplacement articulaire) (prothèse de genou, prothèse de hanche, prothèse d’épaule) ou, plus rarement, à une arthrodèse ( soudure chirurgicale d’une articulation).

 

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris)

Grâce à des éléments simples retrouvés à l’interrogatoire, à l’examen clinique et aux radiographies standards le médecin peut faire le diagnostic d’arthrose dans la grande majorité des cas sans avoir recours à des investigations plus complexes.

Les observations recueillies par le médecin vont lui permettre de guider au mieux le traitement  le plus adapté au patient. Bien que chaque cas soit particulier il existe un certain nombre de règles thérapeutiques communes aux différents cas de patients souffrant d’arthrose.

Les éléments permettant de diagnostiquer l’arthrose

A l’interrogatoire, des douleurs et/ou une gêne de l’articulation apparues progressivement ou plus rarement brutalement et survenant après des activités physiques, de la marche prolongée, la pratique des escaliers, la station assise prolongée au moment du relever. Les douleurs sont le plus souvent de type mécanique augmentant à l’effort ou en fin de journée. Les patients décrivent souvent ce que l’on appelle un “dérouillage” lors de la mise en mouvement de leur articulation après une période de repos (le matin au réveil ou après être resté assis un moment sans bouger).

A l’examen clinique, un réveil de la douleur à la pression et/ou la mobilisation de l’articulation, une diminution de la mobilité articulaire, voire une tuméfaction autour de l’articulation ou un gonflement articulaire (épanchement de synovie).

Les examens complémentaires

Le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires simples comme la radiographie standard. Celle-ci va retrouver les principales caractéristiques de l’arthrose, à savoir la diminution de la quantité du cartilage (le terme radiologique le plus couramment utilisé est celui de pincement articulaire) associée à des réactions osseuses : l’ostéosclérose (durcissement de l’os immédiatement sous le cartilage, image blanchie à la radio) les ostéophytes (excroissances osseuses à la radio), les géodes (petits trous de faiblesse dans l’os sous le cartilage visibles en radio).

Le recours à des examens plus sophistiqués tels que le scanner ou l’IRM peut être utile dans les cas débutants, chez les sujets jeunes, ou lorsqu’on recherche des atteintes associées.

 

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris)

Les causes de l’arthrose

Plutôt que de parler de causes de l’arthrose, mieux vaut parler de facteurs favorisant la survenue ou l’aggravation de l’arthrose.

D’une part, les maladies qui touchent les tissus de voisinage du cartilage et qui, par voie de conséquence, vont altérer la qualité et la quantité de cartilage. On peut citer : les maladies du tendon ou les entorse et traumatismes avec notamment au genou l’atteinte des ménisques et des ligaments croisés et à l’épaule l’atteinte des tendons de la coiffe des rotateurs, l’ablation du ménisque ou d’une partie du ménisque au genou, l’atteinte de l’os à côté de l’articulation, l’atteinte de la membrane synoviale par un processus infectieux (arthrite septique), inflammatoire (arthrite par exemple rhumatoïde) ou microcristallin (comme la goutte par exemple avec ses dépôts de cristaux d’acide urique ou la chondrocalcinose dépots de cristaux de calcium).

D’autre part, des anomalies qui sont bien définies mais qui vont entraîner une maladie du cartilage. Ce sont toutes les malformations architecturales comme par exemple la luxation congénitale de la hanche, les déformations en X ou en tonneau des genoux.

Des maladies métaboliques très rares peuvent également s’accompagner d’arthrose, telles qu’une anomalie du fer (hémochromatose) ou du cuivre (maladie de Wilson).

Enfin et surtout, on retrouve des facteurs favorisant la survenue de l’arthrose comme par exemple certaines activités sportives pratiquées de façon intensive, la surcharge pondérale, les facteurs génétiques, une prédisposition familiale.

 

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris)

L’arthrose peut se définir comme une maladie dégénérative du cartilage articulaire. On distingue l’arthrose primitive de l’arthrose secondaire :

  • L’arthrose primitive est due à la dégénerescence du cartilage liée à l’âge.
  • L’arthrose secondaire est due à une pathologie (maladie ou traumatisme) qui va entraîner secondairement une arthrose. C’est l’exemple des lésions des ligaments suite à des entorses qui endommagent les articulations et qui peuvent se compliquer d’arthrose. C’est aussi le cas des lésions des ménisques qui sont de véritables protecteurs du cartilage. certaines maladies comme des arthrites inflammatoires ou infectieuses peuvent causer des arthrose secondaires qui surviennent plus précocément dans la vie que les arthroses primitives du vieillissement.

L’articulation

L’articulation permet les mouvements. C’est l’endroit où deux extrémités osseuses, recouvertes de cartilage, se rencontrent et s’articulent. L’articulation est délimitée par une enveloppe fibreuse, la capsule, recouverte par la membrane synoviale qui fabrique le liquide synovial nourrissant le cartilage et le lubrifiant. Autour de l’articulation se trouvent les ligaments et les muscles amarrés aux os grâce aux tendons.

Les principaux rhumatismes qui touchent l’articulation, le cartilage et les os sont :

  • L’ostéoporose quand l’os est atteint avec risque de fracture articulaire ou non
  • L’arthrose quand le cartilage est atteint
  • La tendinite quand le tendon est atteint
  • L’arthrite quand la membrane synoviale est atteinte.
Articulation normale

Articulation normale

Articulation arthrosique

Articulation arthrosique 

Le renouvellement du cartilage

Le cartilage est un tissu vivant qui se renouvelle perpétuellement tous les 3 mois, même chez les personnes très âgées.

Les fragments et débris de cartilage sont régulièrement relargués au sein de la cavité articulaire. La membrane synoviale joue un rôle important dans le renouvellement du cartilage. Elle permet de débarrasser la cavité articulaire de ses débris et sécrète également une substance qui lubrifie et nourrit l’articulation.

Il est probable qu’au début une atteinte du cartilage puisse être totalement réversible grâce aux capacités de cicatrisation des lésions notamment chez le sujet très jeune. Une fois ces lésions constituées de manière trop importante et surtout à partir d’un certain âge, il sera difficile pour l’organisme de réparer ces lésions. L’arthrose va alors évoluer vers une aggravation, c’est-à-dire une perte de plus en plus importante de cartilage.

Evolution de l’arthrose

Cette perte de cartilage évolue cliniquement selon trois modalités :

  • Une aggravation lentement progressive en plusieurs années ou décenies.
  • Une aggravation extrêmement rapide qui aboutit à une perte du cartilage en 6 à 12 mois, c’est l’arthrose destructrice rapide.
  • Une forme intermédiaire où l’évolution est émaillée de périodes durant lesquelles l’arthrose évolue extrêmement rapidement avec des crises aigues et épanchgements articulaires et d’autres où l’arthrose n’évolue pas ou très peu.

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris)

DEFINITION

La capsulite rétractile ou épaule gelée (frozen shoulder) est une diminution de la capacité articulaire (volume articulaire) de l’épaule.

ANATOMIE

Cette diminution du volume articulaire est due à une rétraction des ligaments ainsi qu’à la fermeture de l’intervalle des rotateurs de l’épaule.

ETIOLOGIE

Elle est dite idiopathique lorsqu’aucune cause n’est retrouvée.

La capsulite est dite secondaire lorsqu’on retrouve une cause comme un traumatisme, une lésion des tendons de la coiffe des rotateurs ou une chirurgie de l’épaule récente (tendons de la coiffe des rotateurs, instabilité de l’épaule, calcification tendineuse).

Un certain nombre de facteurs favorisants ont été retrouvés notamment, le diabète chez l’homme et la femme (la survenue d’une capsulite est 4 fois plus fréquente en cas de diabète), et les désordres thyroïdiens chez la femme.

D’autres facteurs favorisants sont le terrain anxieux, une douleur chronique de l’épaule ou des antécédents de cicatrice chéloïde.

PRESENTATION CLINIQUE

L’examen clinique de l’épaule permet de rechercher de nombreux signes ou symptômes:

  • La femme est plus souvent atteinte que l’homme.
  • Le tableau clinique est celui d’une diminution des mobilités actives et passives associées à une douleur.

Il y a classiquement 3 phases dans cette pathologie qui durent chacune de 4 à 6 mois en moyenne :

  • La première phase correspond à une perte progressive des mobilités de l’épaule et à une aggravation de la douleur d’épaule.
  • La seconde phase est une persistance de la raideur d’épaule avec amélioration des douleurs.
  • La dernière phase correspond à une amélioration des mobilités articulaire.

Les douleurs de l’épaule peuvent être initialement très vives, à recrudescence nocturne et insomniantes.

Le diagnostic est clinique devant la diminution des rotations externes dans un contexte douloureux.

TRAITEMENT :

 Le contrôle d’une glycémie (taux de sucre dans le sang) équilibrée fait partie du traitement en cas de diabète.

Les possibilités thérapeutiques, sont un traitement antalgique (médicaments contre la douleur), de la rééducation très douce (notamment en piscine) et totalement indolore, des injections articulaires de cortisone, une arthro-distension en radiologie (distension de l’articulation par injection intra articulaire d’un mélange de cortisone, anesthésiques locaux et sérum glacé sous contrôle radiologique), les mobilisations sous anesthésie et enfin l’arthrolyse chirurgicale (libération articulaire sous arthroscopie, technique moderne mini invasive).

Les traitements interventionnels sont très contestés. En effet une capsulite succède parfois à un traumatisme ou à une intervention et le traitement, par manipulation ou par arthrolyse arthroscopique, constitue un nouveau traumatisme. Ce nouveau traumatisme risque d’aggraver la capsulite.

Pour raccourcir l’évolution de la capsulite de l’épaule, notre préférence va à l’arthro-distension.

Une fois calmée la phase initiale la plus douloureuse, et en l’absence de récupération par physiothérapie, le patient est confié à un radiologue expérimenté.

Le radiologue réalise une injection d’un mélange d’anesthésiques locaux, de cortisone et de sérum glacé. Le but de cette injection est double, il permet d’une part d’apprécier la sévérité de la capsulite, et d’autre part de « décoller » la capsule articulaire en étant très peu « agressif » pour permettre la récupération des mobilités.

L’arthro-distension permet de classer la capsulite en 3 formes, sévère lorsque la capacité articulaire est inférieure ou égale à 5cc, modérée entre 6 et 8cc, et légère au delà de 8cc.

Dans l’immense majorité des cas (plus de 95%) une seule injection suffit, et dans 5% des cas une deuxième injection est nécessaire.

Depuis plus de 7 ans aucun des patients ainsi traités n’a eu à subir de manipulation sous anesthésie ni d’arthrolyse arthroscopique.