La clinique de l'arthrose

Centre des os et des articulations de Paris

Les traumatismes de l’épaule (articulation entre l’humérus et l’omoplate) sont très fréquents dans le sport et très bien pris en charge par des specialistes de l’epaule.

Les fractures et luxations surviennent lors de traumatismes violents des sports de contact ou lors de chute avec mauvaise réception sur le membre supérieur. Ce sont des traumatismes graves engageant le pronostic fonctionnel (douleur chronique, raideur, instabilité) si le traitement est négligé ou non adapté.

Les fractures peuvent toucher :

  •  l’humérus
  •  l’omoplate
  •  la clavicule
  •  un ou plusieurs os simultanément

La plupart des fractures peuvent être traitées orthopédiquement (immobilisation adéquat) ou chirurgicalement (fractures déplacée ou instables).

Les luxations (déboîtement articulaire) nécessitent une réduction (remise en place) urgente suivie le plus souvent d’une immobilisation du membre.

Certaines lésions moins graves sont dues à des traumatismes peu violents ou à des micro traumatismes répétés :

  • les déchirures musculaires
  • les tendinites (muscles de la coiffe des rotateurs et du biceps)
  • les lésions du bourrelet glénoïdien (structures entourant l’articulation)
  • les chondropathies (lésions du cartilage) 

Ces lésions se traitent le plus souvent médicalement et parfois chirurgicalement.

Elles nécessitent un avis spécialisé pour une meilleure prise en charge.

RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

ANATOMIE

La coiffe des rotateurs de l’épaule est constituée de 4 muscles principaux et d’un muscle accessoire. Les muscles principaux sont le sus épineux, le sous épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Ces muscles naissent de l’omoplate et se prolongent par un tendon qui se termine sur la tête de l’humérus. Le muscle accessoire associé à la coiffe des rotateurs est le tendon du long biceps.

Lorsqu’on élève le bras, notamment sur le côté (Abduction), la tendance naturelle de la tête de l’humérus serait de monter en même temps que l’élévation du bras. Les muscles de la coiffe des rotateurs permettent de garder la tête abaissée et de la garder, en particulier, centrée en face de la cavité articulaire de l’omoplate, appelée cavité glénoïde.

Lors d’une rupture tendineuse, le centrage se fait moins bien, en dynamique la tête de l’humérus monte lors de l’élévation du bras et vient frotter sur la saillie osseuse de l’acromion (partie de l’omoplate) ce qui va encore venir aggraver la tendinopathie et la rupture tendineuse.

Il s’établit alors un cercle vicieux où la dynamique de l’épaule n’est plus satisfaisante et où le conflit (frottement avec l’acromion) va encore aggraver les lésions des tendons et aggraver le conflit dynamique.

Le plus souvent, cette rupture est dégénérative, c’est-à-dire qu’elle correspond à une usure progressive du tendon avec amincissement de ce tendon, allant jusqu’à la rupture. Ces ruptures dégénératives surviennent essentiellement après 50 – 55 ans. Elles intéressent le plus fréquemment le sus épineux et peuvent s’étendre en arrière vers le sous épineux ou en avant vers le sous-scapulaire.

Il existe une autre forme de rupture, qui est la rupture traumatique, qui survient en général sur des patients plus jeunes, autour de 40 ans voire avant, à la suite d’un traumatisme direct (chute sur l’épaule) ou indirect (chute avec réception sur la main ou le coude).

Les ruptures dégénératives sont retrouvées dans près de 40 % des cas, après 60 ans, sur des IRM systématiques.

CLINIQUE

La douleur est le principal symptôme, celle-ci est souvent d’origine mécanique, apparaissant lors de mouvements, pouvant persister au repos ou parfois même la nuit. Cette douleur peut gêner les gestes de la vie courante, comme se coiffer, s’habiller ou encore dormir sur son épaule. Cette douleur s’accompagne d’une diminution de la force et de la difficulté, voire de l’impossibilité de réaliser des mouvements répétitifs au dessus de l’horizontale, y compris des mouvements en force comme des mouvements sportifs.

On retrouve également parfois une diminution progressive des mobilités, à la fois en actif et en passif (mobilités réalisées lors de l’examen clinique ou de la rééducation). L’examen clinique, par des manœuvres très spécifiques, va rechercher une atteinte particulière d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Il va rechercher une atrophie musculaire correspondant déjà à une régression musculaire perceptible. Il va également apprécier les mobilités et rechercher les signes de rétraction capsulaire.

Les examens complémentaires systématiques sont : des radiographies standard de l’épaule comportant des examens de face, de face en rotation externe, en rotation interne et un profil de LAMY afin d’apprécier les particularités anatomiques de l’acromion.

Une échographie très dépendante de l’expérience du radiologue servira simplement d’examen de débrouillage et ne sera pas suffisante pour poser une indication opératoire.

Les examens nécessaires sont l’arthroscanner, ou encore l’IRM. Ces examens permettent de mesurer la taille de la rupture, son siège, sa rétraction, l’association à une pathologie du biceps, la dégénérescence graisseuse des muscles.

En effet, lors des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs, le muscle ne peut plus se contracter correctement car il n’a plus d’attache sur la tête de l’humérus et les fibres musculaires vont être progressivement remplacées par de la graisse. Lorsque l’infiltration graisseuse est peu importante, les capacités de récupération restent conservées. Lorsque l’infiltration graisseuse est très importante, même une excellente réparation ne donnera pas de bons résultats, car la graisse est incapable de se contracter à l’inverse des fibres musculaires.

TRAITEMENT MEDICAL

Le traitement sera, tout d’abord, médical. Il comportera un traitement symptomatique associant des anti-inflammatoires, des antalgiques. Il est également nécessaire de réaliser une rééducation. Cette rééducation a deux buts : celui de récupérer les amplitudes articulaires, afin d’obtenir une épaule souple et de faire travailler les abaisseurs extrinsèques, c’est-à-dire d’autres groupes musculaires qui peuvent venir pallier le déficit des muscles de la coiffe des rotateurs.

Les muscles extrinsèques sont le grand dorsal, le grand pectoral, le grand rond et le grand dentelé. Des infiltrations de corticostéroïdes (corticoïdes) peuvent être utilisées pour diminuer les douleurs. Elles ne devront pas être répétées, elles seront limitées à 2 ou 3 sur une période d’un an, afin d’éviter d’aggraver les lésions tendineuses par les corticoïdes. En effet, il a été clairement montré que les corticoïdes peuvent dégrader la qualité des tendons.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le principe de la réparation de la coiffe des rotateurs est de libérer la partie tendineuse rompue et de venir la rattacher à sa place sur la tête de l’humérus. On y associe l’augmentation de l’espace au-dessus des tendons en venant, en cas de conflit, régulariser la face inférieure de l’acromion sur laquelle les tendons risqueraient d’accrocher. Cette chirurgie était classiquement réalisée de façon traditionnelle, c’est-à-dire à ciel ouvert.

Elle comportait une incision habituelle, un passage à travers les muscles et une réparation du tendon qui est de bonne qualité. Les techniques modernes, les arthroscopies (vidéo chirurgie) ont permis d’obtenir d’aussi bons résultats que la chirurgie conventionnelle en diminuant très nettement les cicatrices, en ne coupant aucun muscle et en simplifiant les suites opératoires (douleur, durée d’hospitalisation).
Le principe de la réparation, sous arthroscopie, est l’introduction par un petit trou de moins de 1 cm d’une fibre optique avec une caméra vidéo. La mise en place d’ancres (petits implants résorbables) dans la tête de l’humérus. Les fils de l’implant seront passés à travers les tendons. Le tendon sera suturé à sa place par des mini incisions (<1 cm). Cette intervention est maintenant parfaitement fiable pour des opérateurs habitués. Le taux de réussite de cette intervention pour les ruptures habituelles dépasse les 90 % de bons résultats, ce qui en fait une excellente intervention.

POST OPERATOIRE

L’épaule sera immobilisée par une attelle; cette attelle sera portée jour et nuit, pendant 5 à 6 semaines. L’attelle est enlevée pour prendre sa douche, mais en prenant bien soin de ne pas bouger l’épaule, et pour les séances de rééducation.

La rééducation peut-être entreprise d’emblée, elle concernera de toute façon le coude et le poignet pendant environ 3 à 4 semaines, puis en rééducation de l’épaule, d’abord douce en pendulaire, suivie ensuite par de la rééducation active aidée puis de la rééducation active simple.

La rééducation est fondamentale dans l’acquisition du résultat. Une rééducation bien conduite représente 50 % du résultat final. La combinaison d’une bonne intervention avec une bonne rééducation, par des kinés spécialisés et un chirurgien spécialisé, permet de se mettre dans les meilleures conditions de récupération de l’épaule.

A compter de la 5ème semaine, on associera des exercices d’auto rééducation passive, rééducation que le patient doit faire lui-même, à son domicile, en plus de la rééducation dans un centre chez un kinésithérapeute. Le temps de rééducation est de l’ordre de 20 à 30 minutes par jour.

Le résultat de l’intervention s’établira, en moyenne, à 6 mois post-opératoire, tout en sachant que la récupération de la force se poursuivra jusqu’à la fin de la première année.

En cas de douleurs de l’épaule, il faut d’abord consulter son médecin traitant. Si les douleurs persistent et résistent au traitement médical, il faut consulter un spécialiste de l’épaule pour pouvoir évaluer précisément les lésions responsables de la douleur et choisir le traitement le mieux adapté. Il ne faut pas laisser passer le bon moment pour la réparation chirurgicale. Lorsque la rupture évolue depuis trop longtemps, l’atrophie musculaire et la dégénérescence graisseuse des muscles empêchent de réaliser une réparation. Seule la réparation des tendons garantit la récupération de la force musculaire.

Les tendinopathies calcifiantes de l’epaule

Généralités:

Les calcifications de la coiffe des rotateurs, sont fréquentes, elles sont retrouvées chez 3 à 5% de la population, et sont souvent asymtomatiques. Elles sont plus fréquentes entre 30 et 40 ans, et très rares après 70 ans. Elles représentent un peu moins de 10% des motifs de consultations pour douleurs de l’épaule.

Elle sont symptomatiques dans 20% des cas, et parfois bilatérales. Elles sont légèrement plus fréquentes chez la femme.
La calcification, n’est pas une ossification, mais consiste en une modification de la structure du tendon, qui se charge de dépôts calciques en fait de dépôts d’Hydroxy-apatite, dont la consistance est voisine de la pâte dentifrice.

Elles peuvent être localisées aux différents tendons de la coiffe, mais de plus de 90% des cas elle est développée dans le sus épineux, l’atteinte du sous scapulaire est exceptionnelle. La Société Française d’Arthroscopie les classes en 4 stades, en fonction de l’homogénéité de la lésion et du caractère plus ou moins net de ses contours.

L’évolution spontanée est la guérison dans près de 90% des cas. Mais cette évolution peut se faire sur 3 à 5 ans, avec des crises douloureuses parfois très intenses. La guérison spontanée se fait le plus souvent au décours d’une crise douloureuse hyperalgique (douleurs très vives). La calcification n’est quasiment jamais associée à une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.

Le tableau clinique est celui d’une tendinite associée à des signes de conflit sous acromial, mais en particulier des douleurs nocturnes.

Le bilan:

Il repose sur des radiographies standards, de face, face en rotation interne face en rotation externe, profil de Lamy (profil de coiffe). Une échographie peut être utile pour apprécier la taille de la calcification et sa responsabilité dans la douleur de l’épaule. Elle recherche un conflit sous acromial secondaire à l’épaississement tendineux la localisation de la calcification et au besoin guider l’évacuation sous arthroscopie (caméra vidéo). L’IRM et arthro-scanner n’ont pas d’intérêt dans l’exploration des calcifications.

Le traitement:

Il est avant tout médical, il est basé sur un traitement symptomatique avec des anti-inflammatoires, des antalgiques et de la rééducation. Les infiltrations sont abandonnées par la plupart des praticiens, du fait de risque de rupture tendineuse secondaire.

Les traitements par ondes de choc extracorporelles, il s’agit d’ondes sonores discontinues, elles peuvent fréquemment provoquer des hématome, elles sont douloureuses et nécessitent une anesthésie ainsi que plusieurs séances (le plus souvent, 3 séances). Le nettoyage de la calcification est obtenu dans 25 % des cas à 6 mois.

La ponction aspiration à l’aiguille, sous contrôle radio ou echographique, peut entraîner des crises douloureuses sévères, et en cas d’échec rendre le nettoyage sous arthroscopie beaucoup plus délicat et compliqué.
L’évacuation sous arthroscopie (vidéo chirurgie), est simples efficace dans prés de 90% des cas avec un nettoyage à la radio en moyenne au bout de 2 mois et permet dans le même temps de lever un conflit sous acromial.

Après arthroscopie une radiographie sera faite seulement au bout de 2 mois. Une attelle à visée antalgique sera portée pendant 2 semaines, associée à un glaçage de l’épaule. La prise en charge des calcifications de la coiffe devra être confiée à un praticien expérimenté notamment en chirurgie arthroscopique.

Les causes de l’arthrose de l’épaule

L’arthrose de l’épaule est longtemps bien tolérée contrairement à celle des articulations portantes (sur lesquelles on marche). L’arthrose de l’épaule se manifeste le plus souvent par des douleurs de l’épaule, un enraidissement progressif (diminution des mobilités) et parfois des craquements à la mobilisation. Il peut s’y associer des blocages articulaires dus à des corps étrangers. Il existe deux types d’arthrose, les omarthroses centrées et les omarthroses excentrées.

Il faut distinguer les arthroses primitives (sans cause retrouvée) et les arthroses secondaires consécutives à une cause connue.

L’omarthrose survient parfois à la suite d’un traumatisme ou plutôt de micro traumatismes répétés ayant lésé les tendons qui recouvrent l’articulation de l’épaule (coiffe des rotateurs) et l’on parle d’omarthrose excentrée : la tête de l’humérus (os du bras) est ascensionnée et n’est donc plus centrée face à la cavité de l’omoplate (glène). Si l‘arthrose liée à l’usure de l’articulation est primitive, il s’agit d’une omarthrose centrée : l’articulation s’altère mais les tendons de l’épaule sont normaux, et la tête de l’humérus reste en face de la glène.

L’instabilité de l’épaule avec de multiples épisodes de subluxation ou luxation (déboîtement) peut également conduire à l’arthrose.

Le traitement de l’arthrose de l’épaule

Le traitement médicamenteux et physique (médicaments, infiltrations, rééducation, etc.) est assez semblable qu’il s’agisse d’une omarthrose, centrée ou excentrée.

Pour les arthroses centrées, malgré la bonne tolérance clinique il faut une surveillance rigoureuse de la qualité des tendons (coiffe des rotateurs) pour éviter d’avoir à traiter au stade de rupture tendineuse, ce qui donnerait de moins bons résultats.

Lorsque le traitement médical a perdu son efficacité et qu’une intervention chirurgicale devient nécessaire on peut avoir le choix entre plusieurs traitements.

Un débridement arthroscopique (sous caméra vidéo et minimes incisions) consistera à enlever les corps étrangers à traiter la lésion du biceps, et en une synovectomie (ablation de la membrane inflammatoire articulaire).

On peut également être amené à réaliser une prothèse d’épaule.

Les prothèses totales d’épaule sont devenue parfaitement fiables et leurs résultats superposables à ceux de la prothèse de hanche ou de genou, avec plus de 90% de bons résultats durables.

L’efficacité est très importante sur la douleur et sur la mobilité notamment dans les omarthroses centrées (coiffe intacte). Pour l’omarthrose excentrée (lésion des tendons de l’épaule),d’autres types de prothèses peuvent être utilisées comme la prothèse inversée dont les résultats sont excellents sur la douleur, avec une certaine amélioration de la mobilité, mais la durée de vie des implants reste plus limitée.

Il est donc préférable de traiter les arthroses centrées avant la survenue d’une rupture de coiffe (tendons de l’épaule). La prise en charge chirurgicale que ce soit pour une arthroscopie ou l’implantation d’une prothèse d’épaule, doit être confiée à un chirurgien expérimenté.

La luxation antérieure de l’épaule est une perte des rapports articulaires normaux par déplacement de la tête de l’humérus, en avant de la cavité articulaire de l’omoplate (cavité glénoïdienne).

L’historique doit apprécier les circonstances de survenue du premier épisode de luxation, les manœuvres de réduction utilisées, avec ou sans anesthésie, la réduction spontanée par le patient. Le nombre d’épisodes de luxation, la notion d’immobilisation après luxation, durée de l’immobilisation, sa position, l’existence ou non d’une rééducation. Il faut rechercher un contexte d’hyper laxité.

Il faut préciser le type de sport habituellement pratiqué par le patient, pas d’armer du bras, sport d’armer du bras simple (tennis, javelot, etc..) sport d’armer du bras contré (sport de combat, basket ball, volley ball, etc.)

EXAMEN CLINIQUE DE L’EPAULE

L’examen clinique de l’épaule est très important et doit être réalisé par un spécialiste de l’épaule.

Cet examen clinique apprécie l’existence éventuelle d’une amyotrophie (diminution du volume musculaire), la mobilité de l’épaule comparativement à l’épaule controlatérale, la co-existence avec des signes sur les tendons de la coiffe des rotateurs ou sur l’articulation acromio-claviculaire.

Les tests d’instabilité que sont l’appréhension ou la douleur à l’armer du bras, l’existence d’un tiroir antérieur, le test de recentrage de NEER, l’existence d’une composante multidirectionnelle associée avec éventuellement une appréhension inférieure et/ou postérieure.

Ensuite, on décide des examens complémentaires pour rechercher les lésions associées. Le patient doit rapporter au spécialiste les clichés en position de luxation, s’il en a.

Il faut également réaliser un bilan radiographique systématique, comportant un examen de l’épaule de face avec la tête humérale en rotation interne, rotation externe, en rotation neutre, un profil glénoïdien (profil de Bernageau) et profil glénoïdien dépassé. Les profils glénoïdiens doivent permettre d’évaluer le défect osseux (fracture), de façon comparative.

Une fois, ce bilan radiographique réalisé, on apprécie l’existence d’une encoche de la tête humérale (encoche de HIL SACHS). L’existence d’une lésion de type Bony Bankart, décollement osseux glénoïdien ou encore, d’un impaction de la glène et son importance (impaction antéro-inférieur). On complète l’exploration par un arthro-scanner ou une arthro-IRM, en fonction des habitudes du spécialiste de l’épaule.

L’arthro-scanner ou l’arthro-IRM vont rechercher une poche de décollement antéro-inférieure, une lésion de type BANKART, une encoche de HIL SACHS, l’existence d’une lésion sur le versant huméral (HAGL) ; l’arthro-scanner va permettre de mieux apprécier les lésions osseuses, mais évalue moins bien les SLAP lésions et surtout l’état du ligament gléno-huméral inférieur. L’arthro-IRM permet de mieux visualiser les SLAP lésions, les lésions du ligament gléno-huméral inférieur et moins bien les lésions osseuses.

Notre préférence va à l’arthro-IRM, tout en sachant que les lésions osseuses sont très bien évaluées par le profil glénoïdien (radiographie standard).

TRAITEMENT DES LUXATIONS D’EPAULE

Le premier épisode de luxation antérieure d’épaule nécessite une réduction douce, sans aucune douleur, par manœuvre externe simple, sous anesthésie locale ou générale ou encore sans anesthésie. Elle sera suivie d’une immobilisation, au mieux en rotation neutre, pour permettre la cicatrisation capsulaire en bonne position.

Après le 1er épisode de luxation, s’il existe une ou plusieurs récidives, ou encore une épaule instable avec les tests fonctionnels positifs ou une épaule qui reste douloureuse, il faut envisager une intervention de stabilisation de l’épaule.

Il existe deux types d’intervention :

  • Une intervention anatomique qui répare les lésions, il s’agit du BANKART sous arthroscopie. Cette intervention est réalisée sous caméra vidéo. Elle consiste à remettre en place le bourrelet de l’épaule (le labrum) et à assurer une remise en tension des ligaments qui ont été détendus, lors des antécédents traumatiques. Les incisions sont minimes, l’hospitalisation est très courte, habituellement 24 heures et l’immobilisation post-opératoire dure 4 semaines. Elle est suivie de rééducation, pour une durée prévisible de 6 à 8 semaines. Le retour aux activités sportives utilisant l’armer du bras ne se fait pas avant la fin du 4ème mois et la surveillance est poursuivie jusqu’à la fin de la 2ème année, pour s’assurer l’absence de récidive.
  • Intervention non anatomique : la butée osseuse ou Latarjet. Intervention réalisée par une incision conventionnelle, elle consiste à prélever la coracoïde (apophyse (excroissance) osseuse de l’omoplate). Cette apophyse est vissée à la partie antérieure et inférieure de la cavité articulaire de l’omoplate. L’effet est triple, agrandissement de la cavité articulaire, verrouillage par le tendon conjoint et plastie ligamentaire contre la capsule articulaire et le ligament acromio-coracoïdien prélevé avec l’apophyse. La durée d’hospitalisation est d’environ 48 heures, une immobilisation post-opératoire antalgique pendant 10 à 15 jours, elle est également suivie d’une rééducation. La reprise des activités sportives peut s’envisager à la fin du 3ème mois, pour les sports utilisant l’armer du bras.

Le choix du type d’intervention dépend essentiellement des lésions et c’est le chirurgien spécialiste de l’épaule qui pourra répondre au mieux, après l’examen clinique et analyse des examens complémentaires.

La durée prévisible de l’arrêt de travail est de 4 à 8 semaines, la surveillance post-opératoire se fait jusqu’à la fin de 2èmeannée, pour les deux techniques.

Les perspectives d’avenir :

Il existe actuellement un développement de technique de butée osseuse sous arthroscopie.

AU POINT ET NOUVELLE METHODE.

De nombreuses méthodes de réduction des luxation de l’épaule sont utilisées, dont certaines sont connues depuis près de 2 000 ans, comme la technique d’Hippocrate, mais il y a assez peu d’études qui ont comparé les différentes méthodes de réduction, en matière d’efficacité, de sécurité.

Nouvelles méthodes pour réduire les luxations antérieures de l’épaule.

A été appelée FARES par une équipe de THESSALONIQUE (Grèce) et publiée dans le Journal Of Bone et Joint Surgery de 2009.

FARES est un acronyme de Fast Reliable et Safe.

Leur étude est basée sur 17 patients qui ont eu une réduction de luxation de l’épaule, entre 2006 et 2008, parfois associée à une fracture de la grande tubérosité.

142 patients ont pu être inclus dans l’étude, ont été assignés de façon randomisée aux 3 méthodes de réduction, la FARES, la méthode d’Hippocrate et la méthode KOCHER. Elle a été réalisée par des internes de 1ère ou 2ème année.

La douleur a été évaluée selon une échelle analogique visuelle (EVA). Le taux de réussite de la réduction est de près de 89 % dans la méthode de FARES, 73 % dans la méthode d’Hippocrate et 68 % dans la méthode de KOCHER. La différence est significative en faveur de la méthode FARES, aucune complication n’a été notée dans les 3 groupes. Il s’agissait à chaque fois, d’une luxation inaugurale (1ère épisode), le critère d’exclusion était des fractures à 3 ou 4 fragments associés, les luxations datant de plus de 24 h, impossibilité de coopération du patient.

A noter que les 3 techniques sont réalisées en décubitus dorsal (patient allongé sur le dos), le patient doit être détendu et relaxé dans une position aussi confortable que possible. Ni sédation, ni antidouleur n’ont été utilisés pour ces techniques. Le praticien qui réalise la réduction est debout près du patient, du côté de la luxation. Le praticien tient la main du patient avec ses deux mains, il exerce une pression longitudinale douce et il ramène progressivement le membre en abduction. A noter qu’aucune contre traction n’a été employée dans cette méthode. La réduction est, en général, obtenue autour de 120° d’abduction et après la réduction, le patient est mis doucement en rotation interne, avec la main contre le ventre.

La méthode d’Hippocrate consiste en une traction en légère abduction avec une contre traction exercée par un aide, en exerçant des petits mouvements de rotation. La méthode de KOCHER consiste en une réduction sur un coude fléchi à 90°, le bras est mis contre le thorax, ensuite on exerce une rotation externe jusqu’à sentir une résistance aux environs des 75°, puis une traction vers l’avant, aussi loin que possible. La réduction est alors obtenue par une rotation interne.

La méthode de  FARES apparaît donc plus rapide, plus efficace et moins douloureuse que n’importe quelle autre technique, qu’il s’agisse de la technique d’Hippocrate ou de KOCHER. Facilement réalisée, y compris par des jeunes praticiens.

DEFINITION

La capsulite rétractile ou épaule gelée (frozen shoulder) est une diminution de la capacité articulaire (volume articulaire) de l’épaule.

ANATOMIE

Cette diminution du volume articulaire est due à une rétraction des ligaments ainsi qu’à la fermeture de l’intervalle des rotateurs de l’épaule.

ETIOLOGIE

Elle est dite idiopathique lorsqu’aucune cause n’est retrouvée.

La capsulite est dite secondaire lorsqu’on retrouve une cause comme un traumatisme, une lésion des tendons de la coiffe des rotateurs ou une chirurgie de l’épaule récente (tendons de la coiffe des rotateurs, instabilité de l’épaule, calcification tendineuse).

Un certain nombre de facteurs favorisants ont été retrouvés notamment, le diabète chez l’homme et la femme (la survenue d’une capsulite est 4 fois plus fréquente en cas de diabète), et les désordres thyroïdiens chez la femme.

D’autres facteurs favorisants sont le terrain anxieux, une douleur chronique de l’épaule ou des antécédents de cicatrice chéloïde.

PRESENTATION CLINIQUE

L’examen clinique de l’épaule permet de rechercher de nombreux signes ou symptômes:

  • La femme est plus souvent atteinte que l’homme.
  • Le tableau clinique est celui d’une diminution des mobilités actives et passives associées à une douleur.

Il y a classiquement 3 phases dans cette pathologie qui durent chacune de 4 à 6 mois en moyenne :

  • La première phase correspond à une perte progressive des mobilités de l’épaule et à une aggravation de la douleur d’épaule.
  • La seconde phase est une persistance de la raideur d’épaule avec amélioration des douleurs.
  • La dernière phase correspond à une amélioration des mobilités articulaire.

Les douleurs de l’épaule peuvent être initialement très vives, à recrudescence nocturne et insomniantes.

Le diagnostic est clinique devant la diminution des rotations externes dans un contexte douloureux.

TRAITEMENT :

 Le contrôle d’une glycémie (taux de sucre dans le sang) équilibrée fait partie du traitement en cas de diabète.

Les possibilités thérapeutiques, sont un traitement antalgique (médicaments contre la douleur), de la rééducation très douce (notamment en piscine) et totalement indolore, des injections articulaires de cortisone, une arthro-distension en radiologie (distension de l’articulation par injection intra articulaire d’un mélange de cortisone, anesthésiques locaux et sérum glacé sous contrôle radiologique), les mobilisations sous anesthésie et enfin l’arthrolyse chirurgicale (libération articulaire sous arthroscopie, technique moderne mini invasive).

Les traitements interventionnels sont très contestés. En effet une capsulite succède parfois à un traumatisme ou à une intervention et le traitement, par manipulation ou par arthrolyse arthroscopique, constitue un nouveau traumatisme. Ce nouveau traumatisme risque d’aggraver la capsulite.

Pour raccourcir l’évolution de la capsulite de l’épaule, notre préférence va à l’arthro-distension.

Une fois calmée la phase initiale la plus douloureuse, et en l’absence de récupération par physiothérapie, le patient est confié à un radiologue expérimenté.

Le radiologue réalise une injection d’un mélange d’anesthésiques locaux, de cortisone et de sérum glacé. Le but de cette injection est double, il permet d’une part d’apprécier la sévérité de la capsulite, et d’autre part de « décoller » la capsule articulaire en étant très peu « agressif » pour permettre la récupération des mobilités.

L’arthro-distension permet de classer la capsulite en 3 formes, sévère lorsque la capacité articulaire est inférieure ou égale à 5cc, modérée entre 6 et 8cc, et légère au delà de 8cc.

Dans l’immense majorité des cas (plus de 95%) une seule injection suffit, et dans 5% des cas une deuxième injection est nécessaire.

Depuis plus de 7 ans aucun des patients ainsi traités n’a eu à subir de manipulation sous anesthésie ni d’arthrolyse arthroscopique.