La clinique de l'arthrose

Centre des os et des articulations de Paris

LA ROTULE OU PATELLA

 

La rotule ou patella est un os du genou de forme triangulaire située en avant de l’articulation du genou. La rotule est l’élément central de l’appareil extenseur servant à étendre la jambe et à verrouiller le genou. La rotule s’articule avec le fémur et réalise l’articulation fémoro patellaire. Sa face profonde est recouverte de cartilage pour s’articuler avec l’échancrure du fémur.

La rotule est mobilisée par en haut le tendon du quadriceps et en bas par le tendon rotulien.

La contraction de la cuisse permet à la rotule de se bloquer et de permettre l’extension et le maintien du genou en position verrouillée.

La rotule peut être le siège de nombreuses lésions ou pathologies :

  • Des dérèglements appelés syndrome rotulien qui entrainent douleurs et risque d’arthrose future
  • Des fractures ou luxations traumatiques
  • De l’arthrose

Les douleurs d’origine rotulienne sont très fréquentes et représentent bon nombre de consultation pour douleur du genou auprès des médecins spécialistes du genou.

Les femmes sont plus fréquemment touchées et la date de survenue peut être précoce à l’adolescence.

Hormis les cas traumatiques de fractures ou luxations le traitement est souvent médical. La rééducation prend une part importante du traitement et doit être poursuivie plusieurs mois avant d’envisager une amélioration des douleurs.

Dans tous les cas l’avis d’un spécialiste du genou doit être pris en absence d’amélioration des symptômes.

 

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris). Copyright, tous droits réservés. Toute reproduction est interdite sans autorisation de l’auteur.

LES LIGAMENTS DU GENOU

 

Qu’appelle-t-on ligament du genou ?

 

Un ligament est un tissu fibreux et élastique tendu et inséré aux os formant une articulation, il est composé en grande majorité de collagène.

 

Le ligament du genou est une structure très solide permettant de relier des os formant une articulation entre eux. Contrairement aux tendons, le rôle d’un ligament n’est pas de relier un muscle à l’os, mais de stabiliser les articulations et empêcher les entorses du genou.

Les ligaments sont facteur de stabilité, ils sont présents pour résister dans la mesure du possible à des torsions importantes causées par la pratique d’un sport tel que le foot, le ski, le tennis qui sont des sports de pivot.

Des ligaments en bon état sont essentiels pour le fonctionnement des articulations, dès lors que ceux-ci sont détendus, voire rompus, à la suite d’une entorse, de vives douleurs et des instabilités se font ressentir et des conséquences néfastes peuvent survenir sur les structures articulaires. Les ligaments du genou sont présents pour maintenir en contact le fémur et le tibia réalisant l’articulation du genou. Parmi ceux-ci, on distingue les ligaments latéraux, qui prennent place en périphérie, il en existe deux : le ligament latéral interne et le ligament latéral externe et les ligaments croisés, qui prennent place au centre du et sont également au nombre de deux : le ligament croisé postérieur et le ligament croisé antérieur ou LCA.

 

LE LIGAMENT LATERAL INTERNE

 

Le ligament latéral interne ou LLI est l’un des plus épais ligament du genou, il est composé de nombreuses fibres parallèles responsables de la stabilité du genou.

 

Le traitement d’une entorse du ligament latéral interne

A la suite d’un accident qui provoque un étirement trop important au niveau des ligaments, le ligament latéral interne va se déchirer ou se rompre. La rupture du ligament latéral interne est très souvent associée à celle du ligament croisé antérieur. La plupart du temps l’entorse isolée du ligament latéral interne se traitement médicalement. Le traitement est parfois chirurgical si le ligament croisé antérieur est rompu en association.

On distingue donc deux types de rupture : les ruptures partielles et les ruptures complètes.

La rupture partielle : elle est souvent due à un accident de sport peu violent et va avoir pour effet d’étirer les fibres du ligament latéral interne, sans le rompre totalement.

Cette rupture partielle entraîne une légère laxité en flexion qui disparaît généralement en extension. Pour traiter ce type de rupture, l’intervention chirurgicale n’est pas indiquée et le traitement sera alors médical et fonctionnel : des anti-inflammatoire, port d’une genouillère ligamentaire pour une durée variant de 3 à 6 semaines.

La rupture complète : survient généralement lors d’un traumatisme plus violent avec entorse grave, le traitement peut alors être la réparation chirurgicale d’autant plus qu’il existe une rupture du ligament croisé antérieur associé. Il est donc important de prendre l’avis d’un chirurgien spécialiste du genou.

 

LE LIGAMENT LATERAL EXTERNE

 

Le ligament latéral externe ou « LLE » empêche le varus forcé du genou.

 

Sa rupture peut être isolée ou associée à celle de l’un des ligaments croisés, qu’il s’agisse du ligament croisé antérieur ou postérieur. Sa rupture seule est plus rare rare.

 

Le traitement

 

L’atteinte du ligament latéral externe se traite plus souvent par une intervention chirurgicale de réparation par suture réinsertion ou de reconstruction par ligamentoplastie.

 

LES LIGAMENTS CROISES ANTERIEUR ET POSTERIEUR

 

Le ligament croisé antérieur

 

Le ligament croisé antérieur est l’un des ligaments les plus solides du genou. Il est relie le fémur au tibia et se situe au centre du genou c’est pourquoi il forme ce que l’on appelle pivot central du genou. Il a un rôle essentiel dans le mouvement de rotation du genou car il permet de maintenir le tibia et le fémur stable lorsque le genou effectue une torsion. Sa rupture résulte d’une entorse de gravité importante. Cette rupture est souvent due à la pratique de sports dits « à pivot » tels que le foot, le volley, le handball, le ski, le tennis, le rugby.

Les signes qui permettent de suspecter la rupture du ligament croisé antérieur sont : un craquement, douleur aigue, un déboîtement et un gonflement immédiat du genou.

Néanmoins, ces signes ne surviennent pas tous dans chaque cas de rupture du ligament croisé antérieur. C’est pourquoi il est impératif de consulter un spécialiste du genou très rapidement après avoir été victime d’une entorse au niveau du genou.

Il existe deux possibilités de traitements pour soigner une rupture du ligament croisé antérieur.

Le traitement médical qui consiste en une rééducation qui a pour but de maintenir une certaine stabilité du genou. L’avantage de ce traitement est qu’il n’est pas invasif et qu’il ne coupe pas de l’alternative du traitement chirurgical.

Les inconvénients de ce traitement est l’absence de réparation du ligament croisé antérieur, qu’il empêche la reprise de certains sports et enfin, qu’il est relativement contraignant.

Le traitement chirurgical consiste en la reconstruction du ligament croisé antérieur par ligamentoplastie.

L’avantage est que le ligament croisé antérieur est réparé, qu’elle permet d’envisager la reprise de tous les sports et qu’il s’agit d’un traitement définitif avec de grosses chances de succès.

Les inconvénients résident principalement dans les risques opératoires et post opératoires et l’échec du traitement, auquel cas il existe souvent une alternative par reprise chirurgicale.

 

 

 

Le ligament croisé postérieur

 

Le ligament croisé postérieur se situe en arrière et au milieu du genou, dans l’échancrure intercondylienne du fémur et juste en arrière du ligament croisé antérieur qu’il croise.  Le ligament croisé postérieur est un ligament extrêmement puissant et résistant et se compose de deux faisceaux l’un antérieur et l’autre postérieur. Le ligament croisé postérieur a un rôle de stabilisateur, il permet d’empêcher le mouvement vers l’arrière du tibia par rapport au fémur, mouvement qu’on appelle « tiroir postérieur ».

La rupture du ligament croisé postérieur est rare, du fait de sa forte solidité. Cette rupture résulte habituellement d’un choc très violent au niveau de la jambe, ce choc peut être dû à un accident sportif, mais plus généralement à un accident de la voie de publique : accident de voiture « dit du tableau de bord » ou de moto. Sa rupture peut être associée à d’autres lésions ligamentaires ou des fractures.

Les symptômes d’une rupture du ligament croisé postérieur sont des douleurs et un gonflement au niveau du genou, ainsi qu’une mobilité réduite, moins importante que dans le cas d’une rupture du ligament croisé antérieur. Le signe clinique d’examen typique est le tiroir postérieur ou le tibia se décale vers l’arrière du genou.

La rupture du ligament croisé postérieur entraine rarement une instabilité, le risque principal est celui de souffrir d’un syndrome rotulien et d’évolution vers une arthrose rotulienne.

 

Le traitement

 

Comme pour une rupture du ligament croisé antérieur, la rupture du ligament croisé postérieur pourra se traiter médicalement ou chirurgicalement.

Le traitement médical consiste en une recherche de récupération musculaire en visant principalement les quadriceps cette récupération s’effectuera par le biais d’une rééducation précoce avec une attention particulière à la rééducation de la rotule.

Le traitement chirurgical est plus rarement préconisé. Il sera recommandé dans le cas où le patient souffrirait d’une instabilité trop importante, d’une détérioration de la fonction.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris). Copyright, tous droits réservés. Toute reproduction est interdite sans autorisation de l’auteur.

ARTHROSCOPIE DU GENOU

L’arthroscopie du genou est une technique chirurgicale mini invasive qui permet à l’heure actuelle bon nombre de traitements de pathologies ou lésions du genou.

 

L’arthroscopie se pratique au bloc opératoire par des chirurgiens spécialisés dans cette technique et sous anesthésie.

Le chirurgien pratique sur le genou de très courtes incisions afin d’insérer dans le genou un arthroscope qui est une fibre optique rigide reliée à une caméra qui permettra de visualiser l’ensemble des structures du genou sur un écran moniteur.

Des instruments miniaturisés seront introduits par les courtes incisions pour traiter les structures du genou qui le nécessitent (ligament, ménisque, cartilage).

 

Un nombre important de lésions du genou peut être traité par arthroscopie.

 

  • Les lésions ou déchirures des ménisques du genou
  • Les entorses des ligaments croisés du genou
  • Les lésions dues aux accidents du sport
  • Les lésions traumatiques du cartilage du genou
  • L’arthrose du genou
  • Certaines maladies ou arthrites inflammatoires du genou
  • Les infections ou arthrites septiques du genou

Les avantages de l’arthroscopie du genou résident dans le caractère mini invasif de l’acte opératoire avec des risques et des complications moindres que dans le cas d’une chirurgie classique. Les durées d’hospitalisation sont plus courtes et la récupération post opératoire est plus rapide permettant une reprise précoce de la fonction du genou et des activités professionnelles et sportives.

A titre d’information générale les durées d’hospitalisation sont plus courtes lors des arthroscopies. Pour une arthroscopie du genou pour déchirure du ménisque l’intervention est réalisée en ambulatoire, la récupération de la marche est immédiate, la conduite automobile peut être envisagée en quelques jours et la reprise d’un travail sédentaire se fait après quelques jours. La reprise du sport est envisagée à 1 mois pour le vélo et la natation et à 45 jours à deux mois pour la course à pied lorsqu’elle est autorisée.

Malgré son caractère moins invasif que la chirurgie classique, l’arthroscopie n’en reste pas moins une technique chirurgicale des traitements des pathologies du genou avec ses risques et complications propres. Elle doit être indiquée précisément en consultation avec un chirurgien spécialiste et le patient doit être informé des avantages et inconvénients avant de se faire opérer.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien spécialiste du Genou (Paris). Copyright, tous droits réservés. Toute reproduction est interdite sans autorisation de l’auteur.

 

Retrouvez les traitements par arthroscopie de genou sur le site www.arthroscopie.fr.

Il s’agit de lésions très fréquentes du genou.

Il faut savoir que toutes les lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer

Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses interposées entre les cartilages du fémur et du tibia. Ils sont au nombre de 2 par genou, un ménisque interne et un ménisque externe.
L’ importance des ménisques est capitale puisqu’ils ont un rôle essentiel de protection du cartilage et secondairement de stabilisateur du genou.
La préservation de la bonne qualité d’un ménisque est donc essentielle à la longévité du cartilage du genou, c’est pour cette raison que les déchirures méniscales ou l’ablation de ménisque font courir un risque d’arthrose (usure du cartilage) prématurée.
Pour cette raison, le chirurgien devra donc veiller, lorsqu’il porte une indication de chirurgie de résection du ménisque lésé, à s’assurer qu’il n’y a pas d’autre solution pour soulager les douleurs du patient.

La déchirure méniscale peut survenir dans plusieurs sports de contact mais aussi dans un faux mouvement du genou dans la vie quotidienne, assez souvent en accroupissement ou lors d’une torsion en pivot. Parfois certaines professions sont pourvoyeuses de lésions méniscales, se sont des professionnels qui travaillent souvent à genou ou accroupis comme les carreleurs, plombiers ou câbleurs informatiques.

Les lésions des ménisques sont parfois associées à des lésions ligamentaires, en particulier la rupture du ménisque interne.

La lésion du ménisque interne est 5 fois plus fréquente que celle du ménisque externe.

La rupture méniscale est souvent le résultat d’un traumatisme par rotation et/ou par accroupissement car en forte flexion du genou la pression exercée sur le ménisque par les cartilages fémoro tibiaux est très forte et il peut se produire un cisaillement du ménisque au moment du relever de la position accroupie entrainant sa déchirure.

Dans le cas de mécanisme par rotation externe de la jambe, c’est le ménisque interne le plus vulnérable.

Dans le cas de rotation interne, c’est le ménisque externe qui est menacé.

Il existe habituellement deux types de lésions méniscales :

Un type survenant sur ménisque préalablement sain, plutôt chez un sujet jeune lors d’un traumatisme sportif, entrainant de violentes douleurs et parfois des blocages du genou. Ce type de lésion est à opérer le plus souvent.

Un autre type de lésion survenant sur ménisque « dégénératif », c’est à dire vieillissant, chez un sujet d’âge mûr au delà de 45 ans, le plus souvent spontanément ou après un traumatisme peu important ou lors d’activités sportives sans notion traumatique. Les douleurs sont plus intermittentes, moins violentes, ressenties comme une gêne.
Ces lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer car l’ablation d’un ménisque dégénératif fait courir un risque accru d’arthrose du genou. Parfois un traitement médical est d’abord instauré ainsi qu’une surveillance du patient.

La rupture méniscale traumatique est souvent une rupture verticale et mobile dans le genou, par contre la déchirure méniscale chez les personnes plus âgées est horizontale ou parfois dite complexe avec plusieurs mini déchirures et s’accompagne parfois d’un début d’arthrose.

Devant chaque suspicion d’une lésion méniscale il faut être sûr de la stabilité du genou par testing.

DECHIRURE DU MENISQUE INTERNE

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Douleur du compartiment fémoro-tibial interne du genou pendant et après les exercices physiques ou la marche ou l’accroupissement, surtout à la palpation à l’examen clinique du genou.

Il peut y avoir un blocage du genou en flexion surtout lors d’une lésion dite en anse de seau. L’extension complète devient  impossible avec un flexum élastique du genou.

On note parfois un épanchement synovial, surtout après les efforts.

Le chirurgien recherche un grinding test positif : Le patient placé en position ventrale l’examinateur recherche a réveiller une douleur interne du genou lors des mouvements de flexion et rotation, et genou à 90° de flexion.

On cherche une amyotrophie du quadriceps.

Les examens complémentaires suivants sont pratiqués :

Radiographies standard à la recherche d’une arthrose préalable

Une IRM qui visualise bien les lésions méniscales.

DECHIRURE DU MENISQUE EXTERNE

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Douleur antéro-externe ou externe du genou et douleur palpatoire à l’examen clinique du genou.
Blocages du genou
Le grinding test est positif en rotation interne
Douleur en hyper extension et hyper flexion du genou
Parfois il existe un épanchement de synovie
Amyotrophie du quadriceps lorsque les lésions et les douleurs sont chroniques

Les mêmes examens complémentaires qu’en cas de lésion du ménisque interne seront demandés.

Il est important de savoir que les lésions des ménisques externes ou les méniscectomies externes, bien que moins fréquentes que les internes, sont plus fréquemment responsables d’arthrose du genou. Cela tient à l’anatomie du compartiment externe du genou. Il est donc important d’être précautionneux dans les indications chirurgicales d’ablation du ménisque externe.

LES TRAITEMENTS

Le traitement des lésions méniscales peut être médical et/ou chirurgical.

On s’attachera à proposer un traitement médical initial dès que l’indication chirurgicale n’est pas formelle notamment dans les lésions méniscales peu douloureuses sur des ménisques dégénératifs et en absence de blocage du genou. On prescrira :

  • Des antalgiques de type Paracétamol, anti inflammatoires non stéroïdiens
  • Des médicaments chondroprotecteurs
  • Un glaçage quotidien du genou
  • Une pommade anti inflammatoire
  • Une kinésithérapie et physiothérapie
  • Des semelles amortissantes pour la marche
  • L’interdiction temporaire de la course à pied, du saut ainsi que l’accroupissement
  • Eventuellement une infiltration du genou d’un produit cortisonique
  • Une surveillance régulière pendant quelques semaines

Si le patient s’améliore sous traitement on instaurera une surveillance.
S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes voir aggravation des douleurs se discutera alors un traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est proposé en cas de déchirure méniscale entrainant une douleur importante avec impotence fonctionnelle empêchant la reprise du sport et gênant la marche au quotidien et/ou blocage du genou.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

A ce jour, le traitement chirurgical des ménisques se fait toujours par une technique mini invasive arthroscopique.

Le traitement chirurgical sous arthroscopie fait appel le plus souvent à une méniscectomie, qui consiste à réséquer la partie lésée du ménisque et laissant en place la partie saine.

L’intervention est à ce jour le plus souvent effectuée en ambulatoire ce qui veut dire que le patient ne reste hospitalisé que la journée.

Sous arthroscopie les suites opératoires sont plus rapides en terme de cicatrisation et récupération fonctionnelle. Les complications post opératoires sont aussi moins fréquentes qu’avec l’ancienne méthode dite « à ciel ouvert », notamment  les risques d’infection, de raideur post opératoire, de douleurs post opératoire et d’arthrose future.

En générale, après traitement méniscal sous arthroscopie, la marche est reprise le jour même, parfois une canne est utilisée 1 jour ou 2 par sécurité. Les douleurs s’atténuent progressivement en quelques jours à quelques semaines.
Le genou peut rester gonflé quelques jours sans que ce soit péjoratif.
La reprise d’un travail sédentaire se fera après quelques jours de même que la conduite automobile.
La course à pied, le saut et l’accroupissement seront interdits pendant une période d’environ 1 à 2 mois après l’intervention pour laisser le temps au ménisque sain restant de cicatriser et au genou de renouveler son liquide synovial lubrifiant.

Les soins post opératoires comprendront :

  • des soins de cicatrice par une infirmière à domicile avec ablation des fils au 15ème jour
  • Des anticoagulants par piqûres tous les jours pendant 8 à 10 jours pour limiter les risques de phlébite post opératoire
  • Parfois, mais pas obligatoirement, il sera prescrit quelques séances de kinésithérapie pour récupérer les mobilités du genou si le chirurgien le juge nécessaire
  • Un glaçage du genou quotidien quelques semaines
  • Des médicaments antalgiques et anti inflammatoires
  • Une visco supplémentation par injection dans le genou d’acide hyaluronique peut être envisagé par le chirurgien si les lésions méniscales sont accompagnées de lésions du cartilage ou d’arthrose débutante ou que le patient est à risque d’atteinte du cartilage.
  • Surveillance annuelle du patient.

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris)

Explications sur l’entorse de genou

Le genou est une articulation complexe non emboîtée, stabilisée par des éléments passifs constitués :

D’un pivot central
Les deux ligaments croisés antérieur et postérieur

D’un système ménisco-tendino-ligamentaire
Les deux ligaments latéraux, externe et interne (LLE et LLI)
Les deux ménisques, externe et interne
Un ensemble tendino-capsulaire postéro interne et postéro externe appelés points d’angle (PAPI-PAPE)
Une formation antéro externe (F.A.E.)

Ces différents éléments stabilisant passivement l’articulation sont soutenus par l’action active d’un système musculaire complexe :

Le quadriceps qui participe à l’extension active du genou.
Les ischio-jambiers, les muscles de la patte d’oie.

Le genou est l’articulation la plus sollicitée et la plus exposée en pratique sportive de telle sorte que 75 à 90 % des ruptures du ligament croisé antérieur surviennent lors du sport, surtout : ski, football, et hand ball, tennis (sport de pivot).

On distingue deux catégories dans le cadre des entorses du genou :

  • Les lésions ligamentaires récentes (les entorses fraîches, aigues)
  • Les instabilités chroniques du genou sur antécédents de lésion ligamentaire, lorsque l’entorse est ancienne et n’a pas été traitée convenablement

LES ENTORSES RECENTES DU GENOU

Devant une entorse du genou, un point crucial :

Faire le diagnostic de gravité au plus vite, étant entendu qu’une entorse du genou doit faire évoquer une rupture du ligament croisé antérieur jusqu’à preuve du contraire.
L’absence de traitement approprié d’une entorse de genou (qu’elle soit bénigne ou grave) peut aboutir à des troubles fonctionnels important de l’articulation et une dégénérescence précoce du cartilage (arthrose) d’autant plus que les lésions sont sévères.
Une entorse bénigne ne demande souvent qu’un simple traitement médical et fonctionnel suivi d’une surveillance.

Une entorse de genou grave doit être diagnostiquée précocement pour mettre en place rapidement la stratégie thérapeutique adaptée qu’elle soit médicale et fonctionnelle ou bien chirurgicale. En cas de doute l’avis d’un chirurgien spécisliste du genou doit être pris.

Pour le cas ou une entorse est négligée le risque est de voir apparaître un tableau de laxité et d’instabilité chronique évoluant vers l’arthrose, de traitement plus difficile et aléatoire.

Les signes de gravité suspectés d’une entorse de genou sont :

– Le mécanisme de l’entorse recherché à l’interrogatoire du patient : valgus flexion rotation externe ou varus rotation interne.

– L’impossibilité pour le patient de reprendre son activité physique immédiatement après l’entorse. Boiterie, impotence, douleur du genou.

– Une douleur aigue violente au moment de l’entorse accompagnée d’une sensation de craquement du genou.

– L’impression d’un genou qui ne « tient pas » ou qui se dérobe (déboitement ou ressaut).

– Un gros genou gonflé, tendu (épanchement de sang ou hémarthrose), il existe le signe du choc rotulien à l’examen clinique du genou.

– La douleur à la palpation du trajet des ligaments latéraux ou des ménisques.

– Une laxité frontale ou un tiroir antérieur, un signe de lcahman + (translation du tibia en avant) à l’examen clinique du genoupar le spécialiste.

ELEMENT IMPORTANT SUR L’ENTORSE DE GENOU:

Le sport doit immédiatement être arrêté après tout traumatisme du genou+++
COMPRENDRE LE MECANISME DU TRAUMATISME

– Mouvement en varus (jambe en dedans) ou valgus (jambe en dehors)
– En rotation interne ou rotation externe de genou
– Est-ce qu’il s’agit d’un traumatisme avec pied bloqué au sol, ou pied dans le vide, ou bien choc direct sur le genou ?

Le plus souvent il s’agit d’un traumatisme associant:

– Soit valgus flexion rotation externe, le plus fréquent (foot, ski)

– Soit varus rotation interne

Ces mécanismes représentent tous deux les positions extrêmes de stabilité du genou.

RECHERCHE DES MOUVEMENTS ANORMAUX PAR LE SPECIALISTE DU GENOU

– Le signe de Lachmann recherche un « tiroir antérieur » à arrêt mou évocateur d’une rupture du ligament croisé antérieur.

– Recherche du « tiroir antérieur direct du genou » T.A.D. – tiroir antérieur en rotation externe du genou T.A.R.E. et tiroir antérieur en rotation interne du genou T.A.R.I. évocateur d’entorse du ligament croisé antérieur.

– Manœuvre recherchant une laxité en valgus et varus évocatrice d’une entorse du ligament latéral externe ou ligament latéral interne.

Autant cet examen est aisé très tôt après l’accident, autant il devient plus difficile d’interprétation quelques heures après l’entorse du genou.

Il ne faudra jamais hésiter, en cas d’examen difficile et douteux, à le recommencer quelques heures plus tard voir quelques jours après avec un spécialiste du genou.

L’objectif principal étant de ne pas passer à coté de lésions du pivot central.

AU TERME DE L’EXAMEN

S’il n’y a pas de signes de gravité :
Il s’agit d’une entorse de genou bénigne, donc de traitement « médical et fonctionnel» avec surveillance rapprochée du genou pendant quelques semaines.

S’il existe des signes de gravité ou s’il existe le moindre doute d’atteinte ligamentaire ou méniscale traumatique il faut réaliser des examens complémentaires de type radiographies et IRM et adresser le patient au plus tôt au chirurgien spécialiste du genou afin de faire confirmer les lésions et envisager la thérapeutique adaptée et les éventuelles indications chirurgicales.

En fait, il faut surtout différencier :

Les lésions latérales pures, de gravité moindre, où le traitement médical est possible.

ET

Les lésions du « pivot central » (ligaments croisés) isolées ou associées qui sont  toujours graves, et dont les indications chirurgicales sont à discuter.

Assez souvent, il s’agit d’associations lésionnelles par exemple :

Les Triades, la plus fréquente étant la triade antéro-interne, il s’agit de lésion de 3 éléments, le ligament croisé antérieur L.C.A., le ligament latéral interne L.L.I. et le ménisque interne rompu ou désinséré.

La Pentade (plus grave), la plus fréquente est la pentade postéro externe avec lésion de 5 éléments : ligament croisé antérieur L.C.A., ligament croisé postérieur L.C.P., ligament latéral externe L.L.E,  ménisque externe P.A.P.E. ou ménisque interne P.A.P.I.

Une lésion de point d’angle postérieur P.A.P.E. ou P.A.P.I. non traitée chirurgicalement peut être la source d’instabilité chronique, surtout rotatoire et de destruction prématurée du genou.

TRAITEMENT DE L’ENTORSE DE GENOU

L’ENTORSE DE GENOU BENIGNE

 

  • Immobilisation à la marche, le membre inférieur en extension dans une attelle amovible de durée à déterminer avec le spécialiste
  • Glaçage quotidien + Antalgiques et anti inflammatoires.
  • Physiothérapie antalgique
  • Rééducation spécialisée
  • Repos sportif dont la durée est à déterminer avec le spécialiste
  • Surveillance par le spécialiste

 

L’ENTORSE DE GENOU GRAVE

Le traitement est déterminé par le chirurgien spécialiste du genou, le traitement chirurgical est rarement urgent et doit le plus souvent être précédé d’un traitement médical et fonctionnel adapté au cas par cas par le spécialiste.

L’entorse grave peut donner lieu à l’indication d’une intervention chirurgicale de réparation des éléments lésés du genou

Le but de l’intervention est de redonner à chacun des ligaments son anatomie, sa longueur, sa direction et sa tension.

La ligamentoplastie ou autogreffe ligamentaire intra articulaire de type DIDT ou Kenneth Jones sous arthroscopie est le procédé de réparation de choix assurant les meilleures garanties de cicatrisation ligamentaire. Toujours employée pour les ligaments croisés antérieurs L.C.A.
La plastie extra articulaire dite « de Lemaire » n’est quasiment plus employée isolément pour les instabilités sur rupture du ligament croisé antérieur.

La suture directe ne s’admet que pour les ruptures des ligaments latéraux lorsque le chirurgien le juge possible. Elle est inefficace pour  les lésions de L.C.A.

En ce qui concerne les lésions des ménisques on pourra réaliser une méniscectomie partielle ou intra murale dans le cas de rupture méniscale dans la zone pauvre en vascularisation.
Ou bien une suture méniscale est parfois possible dans les cas de désinsertion périphérique lorsque la rupture est en pleine  périphérie méniscale bien vascularisée.

L’immobilisation est ensuite souvent nécessaire pour permettre la cicatrisation en évitant les mouvements anormaux de genou ou les chutes par faiblesse musculaire post opératoire. Au total, durée 3 à 4 semaines.
Les immobilisations par plâtre n’ont plus court à ce jour.

Une kinésithérapie sera entreprise. La reprise des sports de pivot se fera à partir du 9 ème mois pour les sportifs de loisir et à partir du 5 ème ou 6 ème mois pour les sportifs professionnels dans le cas d’une ligamentoplastie de type DIDT.

 

LE PRONOSTIC DU GENOU APRES TRAITEMENT

Pour l’entorse bénigne

il est fréquemment bon et la reprise du sport au plus haut niveau est souvent possible sans séquelles en absence d’autre traumatisme.

Pour l’entorse grave

il y a de nombreux paramètres à considérer :

Il faut savoir qu’à l’heure actuelle les réparations ligamentaires par des techniques modernes et dans des mains entrainées donnent d’excellents résultats et un bon pronostic au genou.

La mobilité n’est parfois pas intégralement récupérée. Le plus souvent, il manque quelques degrés de flexion voir parfois d’extension heureusement souvent sans conséquence réelle lorsqu’on ne dépasse pas un certain degré de raideur du genou.

La stabilité est le plus souvent très bonne. Même si parfois il persiste une discrète laxité ou minime tiroir.

Quelques douleurs sont possibles et vont s’atténuer habituellement en quelques jours ou semaines.

La reprise des actes de la vie quotidienne et du travail se fait habituellement dans des délais courts de quelques jours à quelques semaines et dans des conditions normales et durables.

La reprise du sport dépend du niveau antérieur à l’entorse.

LA REEDUCATION DE L’ENTORSE DU GENOU

  1. La récupération des amplitudes articulaires
  2. La musculation
  3. La rééducation proprioceptive progressive
  4. La réadaptation au sport sur le terrain.
  5. Glaçage, arrêt provisoire, mésothérapie, physiothérapie

Docteur David Cattan, Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris) Entorse Genou

Votre chirurgien du genou, après vous avoir consulté, a jugé qu’il était nécessaire de vous opérer et a indiqué la pose d’une prothèse de genou. A ce jour, la chirurgie de prothèse du genou est une intervention bien maîtrisée, de plus en plus pratiquée en France compte tenu de la qualité de ses résultats et de la longévité améliorée des implants. Cette rubrique spécialisée sur la prothèse du genou est destinée à vous documenter sur les grands principes de cette intervention chirurgicale, son but et ses bénéfices attendus mais aussi les éventuels inconvénients ou complications qui peuvent toujours survenir.

Qu’est-ce qu’une prothèse du genou ?

On appelle prothèse de genou l’implant artificiel qui servira au remplacement des zones abimées de l’articulation du genou. L’intervention est aussi appelée arthroplastie prothétique du genou. La prothèse totale de genou est formée de 3 pièces : tibiale, fémorale et rotulienne. En France il est réalisé environ 50000 interventions pour prothèse de genou chaque année. L’indication la plus courante est l’arthrose du genou qui touche chaque année plus de 30% des personnes de plus de 60 ans.

Cette intervention a considérablement amélioré la qualité de vie des patients souffrant d’arthrose évoluée que les traitements médicaux ne soulagent plus ou bien de maladies inflammatoires, comme la polyarthrite. Les progrès des implants ainsi que l’amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge de la douleur post opératoire ont nettement contribué à la qualité des résultats actuels en matière de fonction et de douleurs du genou. La durée de vie des prothèses est maintenant en moyenne de 15 à 18 ans.

La durée d’hospitalisation est d’environ 5 à 8 jours. La prise en charge de la douleur post opératoire est systématique bien que parfois difficile à vaincre totalement les premiers jours. La rééducation du genou opéré ainsi que la verticalisation et la marche sont entreprises dès le premier voire deuxième jour après l’intervention et sera poursuivie environ 2 mois après la sortie. Habituellement les délais de récupération d’une fonction correcte se font vers le 3ème mois et seront acquis entre le 6ème et 12ème mois post opératoire.

LES INDICATIONS DE LA PROTHESE DE GENOU

Quand faut-il se faire opérer d’une prothèse de genou ?

Pour schématiser, l’indication chirurgicale, dans le cadre d’une arthrose de genou, sera portée par le chirurgien lorsque seront réunies, habituellement, trois conditions :

  • Une perte quantitative significative de cartilage sur les radiographies du genou.
  • Des douleurs que le patient juge importantes.
  • L’échec d’un traitement médical bien conduit ou si le chirurgien juge que le traitement médical n’a quasiment aucune chance d’améliorer significativement le patient.

Bien entendu, chaque patient étant un cas particulier, certaines finesses d’indication pourront être retenues par le chirurgien dans son indication d’opérer.

Il est coutume de dire que le meilleur moment pour poser l’indication d’une prothèse de genou est lorsque le patient lui même le demande et le chirurgien l’accepte lorsque les conditions ci dessus sont réunies. En effet, La douleur est le symptôme primordial emportant la décision chirurgicale et seul le patient lui même est capable d’analyser et de quantifier sa douleur. Ce qui veut dire que dans la relation tripartite entre le chirurgien, le patient et sa famille la décision est prise par le patient et lui seul. Le chirurgien dans son rôle de professionnel devra accompagner le patient dans sa décision en l’informant des avantages et inconvénients de chaque possibilité thérapeutique (abstention, traitement médical ou traitement chirurgical). Le patient prendra sa décision lorsqu’il sera informé des tenants et aboutissants des choix thérapeutiques qui s’offrent à lui.

D’autre part, il faut savoir que l’âge du patient n’est pas à lui seul un critère déterminant l’indication d’opérer bien qu’il reste un élément important de la décision opératoire. Effectivement, on préfèrera opérer le plus tard possible mais il est faux de croire « qu’on est trop jeune pour une prothèse » ou bien « qu’il vaut mieux opérer maintenant que lorsque j’aurai un âge plus avancé » sans autre critère d’évaluation de l’indication d’une prothèse (cause de l’atteinte articulaire, intensité et fréquence des douleurs, importance de la détérioration du cartilage, retentissement sur les activités quotidiennes et/ou professionnelles, déformation des membres et décompensation sur d’autres zones du corps).

La seule chose que le patient doit s’imposer à titre préventif, avant la chirurgie et pendant la période du traitement médical, est une surveillance régulière de son arthrose du genou à la fois par l’examen clinique et radiologique tous les 6 mois ou bien lorsque l’état de son genou s’aggrave. A l’évidence les chirurgiens peuvent hésiter à opérer un patient jeune car la durée de vie des prothèses est de 15 à 18 ans en moyenne et le cas échéant une ré-intervention est plus délicate, mais parfois la chirurgie s’impose, en l’absence d’alternative, devant une douleur non régulée et une diminution nette des activités quotidiennes et professionnelles d’un sujet jeune.

 

LES RESULTATS DES PROTHESES DU GENOU

Les résultats de la prothèse de genou s’apprécient selon plusieurs critères :

LA DOULEUR DU GENOU

Le principal objectif d’une prothèse de genou est de soulager la douleur, c’est le premier critère habituellement utilisé par le chirurgien dans son indication d’intervenir chirurgicalement. Dans près de 70% des cas on obtient une disparition des douleurs jugées complète par les patients, dans 15% des cas il persiste quelques douleurs résiduelles, intermittentes souvent occasionnées par des efforts physiques, ces douleurs ne nécessitent que très occasionnellement la prise d’un traitement antalgique et le patient ne les perçoit que comme une simple gêne, enfin en l’absence d’anomalie ou de complications post opératoires il existe dans 5% des cas des douleurs résiduelles un peu plus importantes, pouvant justifier un traitement médical complémentaire mais ces douleurs sont ressenties par le patient comme bien moindre que ce qui existait avant l’intervention chirurgicale. Au total plus de 90% des interventions atteignent leur objectif en matière de douleur et de fonction.

Enfin, on retrouve moins de 10% de résultats fonctionnels insuffisants en rapport des complications mais aussi, en l’absence de complications, à des douleurs séquellaires gênantes ne permettant pas une mobilité suffisante du genou avec une flexion inférieure à 90° et une limitation des activités courantes.

LES MOBILITES DU GENOU

Actuellement les prothèses de genou permettent d’atteindre de bons degrés de mobilité du genou avec une extension quasi complète (0°) et une flexion d’en moyenne 120°. Il faut tout de même savoir que ces degrés de mobilités sont d’autant plus aisés à obtenir par la chirurgie que le genou n’est pas trop enraidi avant l’intervention, d’ou l’utilité de rééduquer les genoux arthrosiques pour conserver des mobilités correctes et un bon environnement musculaire pendant toute la phase du traitement médical avant intervention chirurgicale. La rééducation post opératoire est importante et demande une participation active du patient pour permettre l’obtention de mobilités satisfaisantes du genou.

LA FONCTION DU GENOU

La fonction du genou est en étroite corrélation avec les 2 paramètres cités plus haut. En effet, la reprise d’une marche normale, sans cannes, sans limitation du périmètre de marche, la pratique des escaliers et de certaines activités physiques seront à l’évidence permises par l’obtention de bonnes mobilités et d’un genou sans douleur. Il est donc permis d’envisager de mener une vie dite « de tous les jours » normale, avec la possibilité de pratiquer certaines activités physiques de randonnée, vélo, natation, golf. Toutefois certaines activités sportives à forte sollicitation du genou seront contre indiquées pour ne pas raccourcir la durée de vie de la prothèse (sport de course ou saut, sport de contact). Le surpoids est aussi un facteur important sur la durée de vie d’une prothèse, il est donc important d’envisager la réduction pondérale de patients en surpoids déjà bien avant de programmer la prothèse de genou. N’hésitez pas à demander conseil à votre chirurgien sur les possibilités de reprise d’activités physiques après une prothèse de genou, car bien entendu chaque cas est particulier.

Les résultats à long terme sont à ce jour satisfaisants. Mais il existe à long terme un risque de descellement ou d’usure qui correspond à une mobilisation de l’implant sur son support osseux. Généralement l’os vieilli plus vite que la prothèse et celle ci se détache de l’os sur lequel elle est scellée entrainant un réveil des douleurs.  Pour 90% des patients opérés dont le résultat initial est bon, la prothèse est encore bien scellée à 15 ans et peut laisser espérer une durée de vie de plus de 20 ans de la prothèse. Bien entendu le risque de descellement augment proportionnellement avec les années, l’âge du patient, le degré d’activité du genou et la surcharge pondérale du patient. Les prothèses n’ont donc pas à 100% une durée de vie infinie mais elles rendent un grand service aux patients dont l’indication est bien posée.

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE PROTHESE DU GENOU

Toutes les interventions de chirurgie fonctionnelle des membres comportent un risque de complications. La plupart sont communes à toute intervention de chirurgie et d’autres sont spécifiques à la chirurgie prothétique du genou. Un bilan médical préopératoire est nécessaire afin d’évaluer au mieux les risques potentiels pour en limiter le taux et informer le patient.

Les complications peuvent survenir pendant ou à proximité de l’acte opératoire, ou bien quelques jours à plusieurs années après.

Les complications dites per opératoires (pendant l’intervention).

Elles sont exceptionnelles et le chirurgien mettra toute son expérience pour en limiter les risques et les conséquences:

  • Lésions de nerfs ou de vaisseaux sanguins
  • Plaies cutanées ou brulures
  • Fracture osseuse
  • Lésions tendineuses ou musculaires
  • Corps étranger sur site

Les complications précoces post opératoires

  • L’infection est une complication redoutée car potentiellement grave, car la prothèse qui s’infecte se comporte comme un corps étranger qui entretien l’infection et l’os se défend mal contre les infections. C’est une complication peu fréquente, moins de 1% selon les séries. La contamination bactérienne peut se faire par le patient lui même ou bien l’environnement. Toutes les précautions doivent être prises (respect des mesures d’asepsie, et bilan préopératoire visant à rechercher sur le patient un foyer infectieux afin de l’éradiquer avant l’intervention).
  • La phlébite. Cette complication est potentiellement grave car elle peut évoluer en embolie pulmonaire. La prévention se fait par les anticoagulants post opératoires.
  • Un hématome. Celui ci peut être habituel, bénin et de petit volume ou bien plus important correspondant à un saignement actif nécessitant parfois une ré intervention pour l’évacuer.
  • L’algodystrophieest rare mais il s’agit d’une complication inévitable pouvant entrainer une raideur, des douleurs et un œdème ralentissant la récupération fonctionnelle. Il s’agit d’un dérèglement du système nerveux végétatif autonome et dont les traitements sont peu efficaces. L’algodystrophie peut durer plusieurs mois et disparaît spontanément. Pendant cette période aucun traitement agressif sur le genou ni intervention chirurgicale sauf urgence ne sera entrepris.
  • La raideur du genou peut survenir après toute intervention au niveau du genou, et en particulier après la mise en place d’une prothèse de genou. Des adhérences peuvent se créer dans l’articulation entrainant des défauts de mobilités. Les causes de cette raideur peuvent être multiples isolées ou en association telles que douleurs postopératoires, hématome, infection (rare), rééducation inadaptée, inflammation, algodystrophie. La nature fait réagir chaque patient différemment à la cicatrisation des tissus après une intervention sur le genou et quelques patients vont développer ce genre de complications ralentissant la récupération. Une mobilisation du genou sous anesthésie peut être nécessaire pour améliorer la mobilité et les douleurs. Le but étant de faire céder les adhérences au plus tard quelques semaines après l’intervention.

Les complications à moyen et long terme

Elles regroupent les infections tardives, l’enraidissement, et le descellement de la prothèse :

  • L’infection tardive est très rare. Le plus souvent secondaire à une infection du patient sur un foyer à distance de la prothèse de type abcès dentaire, infection urinaire, infection digestive, infection cutanée et autres. Il est donc important qu’un patient porteur d’une prothèse de genou soit traité lors de toute infection et suivi par son médecin qui doit avoir connaissance de l’implant de son malade. Le traitement de ces infections tardives peut nécessiter une ré intervention pour changer la prothèse et une antibiothérapie longue pour obtenir la guérison.
  • l’enraidissement secondaire est rare et de traitement difficile.
  • Le descellement de la prothèse entraine des douleurs plus ou moins bien tolérées. Souvent associée à une usure de la prothèse. Ces complications augmentent avec l’âge de la prothèse et le degré de contraintes imposé à celle ci (grosses activités physiques, surpoids). Le descellement moyen se fait vers 18 ans après l’intervention et il peut imposer de réopérer pour changement de prothèse.

Votre spécialiste sera à même de répondre à toutes vos questions concernant les différents points concernant les avantages et risques de l’intervention de prothèse de genou. Il faut rappeler que la législation impose au chirurgien de vous communiquer les risques inhérents à l’intervention, le fait de vous informer des risques n’en augmente pas le taux et le fait de vous les cacher n’en diminue pas non plus le taux, c’est ainsi qu’il ne faut pas oublier que cette intervention apporte dans la très grande majorité des cas un bénéfice significatif lorsque l’indication est bien posée sur un genou en souffrance irréversible.

Dr David CATTAN, Chirurgien Spécialiste du genou ( Paris)

Le genou est formé de 2 systèmes articulaires : l’articulation fémoro-tibiale (entre le fémur et le tibia) et l’articulation fémoro-patellaire (entre le fémur et la rotule).
Le genou est très fréquemment atteint lors des accidents du sport.

Tous les sports peuvent être concernés mais le plus souvent :

Accidents du genou au football
Accidents de genou au rugby
Accidents de genou au ski
Accidents de genou au hand-ball
Accidents de genou à la boxe et les sports de combat
etc…..

Ces traumatismes sportifs entraînent :

des entorses du genou (déchirures des ligaments croisés et latéraux et des ménisques)
des fractures de genou (lésions osseuses)
des chondropathies (lésions du cartilage)

Une prise en charge rapide en milieu spécialisé de ces traumatismes permet d’éviter les complications et les séquelles telles que : handicap fonctionnel et douleur chronique, tendinite chronique, instabilité chronique du genou et arthrose.

Le traitement médical comporte:

  • des médicaments antalgiques et anti inflammatoires
  • l’immobilisation temporaire par attelle et genouillère
  • le repos sportif
  • la cryothérapie (traitement par le froid)
  • la kinésithérapie, la physiothérapie, les massages
  • les ondes de radiofrequence
  • la prévention des récidives

Le traitement chirurgical :

  • la réparation des fractures chirurgicales (fémur, tibia, rotule)
  • la réparation ligamentaires par arthroscopie (sutures, ligamentoplasties)

Les causes de l’arthrose du genou

L’arthrose du genou peut être primitive (c’est-à-dire sans cause évidente, habituellement liée à l’augmentation de l’âge) ou secondaire à une cause le plus souvent traumatique comme une atteinte ligamentaire ou des lésions méniscales suite à une entorse du genou.

L’arthrose primitive de genou survient sans cause apparente. Néanmoins, certains facteurs favorisants sont souvent retrouvés, tels un âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, une obésité ou un surpoids important, une anomalie des axes de jambes entre fémur et tibia avec un morphotype dit en “varus = jambes arquées” ou en “valgus = jambes en X”.

L’arthrose secondaire de genou a comme causes principales : une anomalie morphologique des extrémités osseuses qui s’articulent mal, appelée dysplasie, une fracture ou une contusion touchant le cartilage articulaire lors d’un traumatisme, une fissure méniscale ou l’ablation d’un ménisque (méniscectomie) ou une instabilité chronique du genou par rupture du ligament croisé antérieur (gros ligament central stabilisant le genou lors des mouvements de pivot).

Les localisations de l’arthrose du genou : l’arthrose fémoro-tibiale externe est habituellement mieux et plus longtemps supportée que l’arthrose fémoro-tibiale interne. L’arthrose fémoro-patellaire entre la rotule et le fémur isolée aboutissant parfois à une prothèse de genou.

Le profil évolutif de l’arthrose du genou : l’arthrose peut être destructrice rapide, caractérisée par un épanchement de synovie chronique et un pincement radiologique rapide du cartilage sur les clichés successifs à 6 mois d’intervalle, ce type d’arthrose est sévère et aboutit souvent à une prothèse de genou. Le plus souvent l’arthrose évolue sur mode lentement progressif entrecoupé de périodes de crises aigues pouvant durer quelques semaines et s’accompagnant d’une recrudescence des douleurs avec épisodes d’épanchements. C’est dans ce cas que les traitements médicaux et fonctionnels préventifs de l’aggravation arthrosique prennent toute leur place avant d’envisager une chirurgie de type prothèse.

La lésion du ménisque

Une lésion méniscale survenant chez un sujet jeune peut entraîner plus tard une arthrose du genou surtout si on a retiré le ménisque dans sa totalité et encore d’avantage si se surajoute une anomalie des axes des membres inférieurs (jambes en tonneau). Pour cette raison, la chirurgie des lésions méniscales s’est transformée ces dernières années.

Il est rare maintenant qu’un chirurgien enlève la totalité d’un ménisque dont une partie est souvent saine, il se contente de régulariser le ménisque lésé et d’en laisser la plus grande part saine possible en place en ne retirant que ce qui est déchiré ou génant pour le patient. cette chirurgie plus précise est rendue possible grâce aux techniques mini invasives utilisant l’arthroscopie ou chirurgie vidéo assistée. Néanmoins, une arthrose fémoro-tibiale peut parfois survenir même après une ablation partielle d’un ménisque à plus ou moins long terme. L’indication d’une ablation méniscale chirurgicale doit donc être toujours mûrement réfléchie d’autant plus que le patient dépasse 40 ou 50 ans, que les douleurs sont peu importantes et que d’autres facteurs de risques d’arthrose coexistent. On doit toujours se poser la question d’un traitement médical dans un premier temps.

La poussée de l’arthrose du genou

Différents moyens sont mis à la disposition des patients pour décharger le genou souffrant.

Un repos relatif en éliminant les stations debout prolongées, la course à pieds, le ménage, la pratique des escaliers; Il faut éviter le port de charges lourdes; en utilisant une canne du côté opposé au genou atteint.

Un repos strict peut être necessaire parfois, soit allongé, soit assis jambe tendue; en marchant à l’aide de deux cannes anglaises selon la technique du pas simulé; en portant une attelle rigide maintenant le genou en extension (ce moyen est indiqué en cas d’arthrose fémoro-patellaire en poussée car il empêche les mouvements de la rotule contre le fémur). Mais l’immobilisation est rarement préconisée.

En dehors des poussées, il est recommandé de marcher au moins 1 heure trois fois par semaine et de faire tous les jours des exercices de renforcement musculaire puis des postures en extension pour prévenir ou traiter un éventuel flessum. L’important dans l’arthrose du genou est de conserver au maximum les amplitudes articulaires.

Les injections d’acide hyaluronique dans l’arthrose du genou ou visco-supplémentation :

L’acide hyaluronique est un composant habituel du liquide articulaire synovial qui permet au cartilage du genou de conserver ses propriétés mécaniques et sa qualité. En cas d’arthrose du genou et de dégradation du cartilage, le liquide synovial perd ses propriétés de viscosité et d’élasticité, le cartilage est donc moins bien “lubrifié” et l’arthrose s’aggrave entrainant douleurs du genou et impotence fonctionnelle. Le traitement de l’arthrose fait donc appel aux injections ou infiltrations d’acide hyaluronique dans le genou permettant d’améliorer significativement le liquide synovial, le genou s’améliore nettement sur le plan des douleurs et des mobilités, le processus arthrosique peut être ralenti par ce traitement. L’amélioration survient en quelques semaines et peut durer en moyenne 12 mois.

Ces infiltrations sont le plus souvent réalisées au cabinet médical par un rhumatologue ou un chirurgien du genou, parfois par un radiologue lorsque l’anatomie du patient le necessite. La visco-supplémentation par acide hyaluronique peut necessiter plusieurs infiltrations successives en fonctions des produits utilisés ou de l’existence d’un épanchement associé du genou.

L’infiltration peut être réalisée avec une petite anesthésie locale pour diminuer la douleur et permettre l’autonomie complète de la marche ensuite.

Les risques liés à ces infiltrations sont très faibles mais non nulles : arthrite par infection, hématome, allergies, échec du traitement. Mais lorsqu’elles sont indiquées le rapport bénéfices-inconvénients est très en faveur de leur réalisation.

Les infiltrations d’acide hyaluronique peuvent être dans certains cas couplées à un lavage chirurgical du genou sous arthroscopie lorsque l’arthrose évolue sur un mode congestif avec des épanchements de synovie abondants et récidivants. Les résultats peuvent être assez bons sur les épanchements.

Le traitement par acide hyaluronique est de plus en plus utilisé dans l’arthrose du genou et d’autres articulations.

Le strapping ou genouillère rotulienne

Lorsqu’il existe une arthrose fémoro-patellaire, le cartilage de rotule s’use et la rotule se subluxe vers l’extérieur créant ainsi une hyperpression externe source de douleur. Le strapping peut tenter de soulager les douleurs en attirant la rotule vers le centre du genou à l’aide de bandes adhésives. Ce bandage adhésif est mis en place par le patient lui-même après que le médecin lui ait appris.

On lui préfèrera assez souvent une genouillère souple élastique à “amortisseur” rotulien à n’utiliser qu’à l’effort et qui est bien plus confortable et facile d’utilisation.

Le port de semelles orthopédiques

Le port de semelles orthopédiques a deux buts dans l’arthrose de genou: amortir l’onde de choc liée à la marche et limiter ainsi globalement les contraintes sur le genou et tenter de déplacer de manière sélective les contraintes vers un compartiment sain du genou en modifiant l’appui du pied au sol. Des semelles souples et épaisses, amortissant les chocs, diminuent les douleurs de l’arthrose.

Les genouillères

Il existe différents types de genouillères : les genouillères simples, en tissu élastique, sans renfort dont l’effet bénéfique est lié à une augmentation de la chaleur locale et à une meilleure sensation de son genou à la marche. Les genouillères avec renforts latéraux souples ou rigides et articulés, qui servent à maintenir le genou latéralement lorsqu’il existe une laxité et une déformation latérale liée à l’usure du cartilage; les genouillères à visée correctrice avec barres métalliques latérales articulées qui visent à corriger la déformation du genou arthrosique.

Les attelles

Une attelle immobilise le genou en extension et sert à le mettre au repos, cela soulage les douleurs de l’arthrose du genou.

Deux types d’attelles peuvent être utilisés : l’attelle habituelle va mettre au repos l’articulation fémoro-patellaire en empêchant la flexion. Elle peut servir à traiter une poussée d’arthrose transitoire; l’attelle de valgisation ou de varisation composée d’une pièce rigide enserrant la cuisse et d’une autre enserrant le tibia, réunies par des tubes coulissants et un pas de vis permettant de déplacer le tibia vers l’extérieur (valgisation) ou l’intérieur (varisation) pour mettre au repos le compartiment fémoro-tibial interne ou externe. Cette attelle, peu utilisée, est portée la nuit pendant plusieurs semaines.

L’ostéotomie tibiale

Une ostéotomie est une intervention chirurgicale. Elle se propose de traiter de manière conservatrice la gonarthrose fémoro-tibiale interne lorsqu’il existe une déformation du genou en tonneau ou en jambes arquées. Cette ostéotomie de valgisation consiste à créer une fracture chirurgicale de la partie haute du tibia, d’y retirer ou d’y ajouter un coin osseux afin de réaxer le tibia vers l’extérieur et de déplacer ainsi les contraintes du compartiment fémoro-tibial interne pathologique vers le compartiment fémoro-tibial externe sain.

Cette intervention ne touche pas à l’articulation du genou directement. Elle permet de soulager les patients pendant plusieurs années et de retarder ou d’éviter la mise en place d’une prothèse. Plus rarement, la déformation est en genoux en X et il faut alors réaliser une ostéotomie de varisation.

Cette intervention est à réservée aux sujets jeunes de moins de 45 ans afin de leur éviter la mise en place trop tôt d’une prothèse de genou. Les suites sont assez longues et la reprise de l’appui à la marche se fait après plusieurs semaines.

La prothèse de genou

Il existe plusieurs types de prothèses du genou. C’est votre chirurgien qui est le plus à même de faire le bon choix pour votre cas particulier.

La prothèse totale du genou est une intervention maintenant couramment pratiquée et permet d’obtenir des résultats très satisfaisants. Elle permet de faire disparaître la douleur, de redonner une mobilité du genou avec une flexion de 120 degrés ou plus, une marche sans canne et, de ce fait, d’améliorer la qualité de la vie des patients.

Cette prothèse donne ce type de très bons résultats dans 90 à 95% des cas. 5 à 10% de patients peuvent avoir  des résultats moins satisfaisants conservant des douleurs plus ou moins importantes et/ou des mobilités inférieures à 100 degrés.

La survenue d ‘une complication est rare dans cette chirurgie bien codifiée et programmée, cependant le risque n’est pas nul ; les complications les moins exceptionnelles sont les problèmes de cicatrisation, l’infection, le descellement précoce de la prothèse et la survenue d’une phlébite.

L’obtention du résultat fonctionnel n’est pas immédiate. Les suites post-opératoires de la prothèse du genou sont plus longues que celles de la hanche et nécessitent une participation active du patient à sa rééducation. Il est nécessaire de marcher avec deux cannes pendant le mois qui suit l’intervention, la boiterie et les douleurs disparaissent au bout de 3 mois en moyenne et le résultat définitif et complet demande 6 à 12 mois.

En ce qui concerne la longévité des prothèses, à l’heure actuelle, toutes les prothèses mises en place s’usent ; leur durée de vie est en moyenne de 15 à 20 ans. La prothèse usée doit être remplacée, cette intervention est possible mais elle est cependant plus délicate et nécessite fréquemment des greffes osseuses.

Article rédigé par le Dr David Cattan Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris). Toute reproduction est interdite.