La clinique de l'arthrose

Centre des os et des articulations de Paris

Les traumatismes de la hanche (articulation entre le fémur et le bassin) sont moins fréquents dans le sport que les traumatismes des autres articulations.

Les fractures et luxations surviennent lors de traumatismes très violents, à haute énergie (sport motorisés, chute d’une grande hauteur).

Ce sont des traumatismes graves engageant le pronostic fonctionnel et parfois vital (car associés à d’autres lésions) nécessitant une prise en charge urgente en milieu spécialisé.

Certaines lésions moins graves sont dues à des traumatismes moins violents que les précédents ou à des micro traumatismes répétés :

  • les déchirures musculaires
  • les tendinites (adducteurs, psoas)
  • les lésions du bourrelet cotyloïdien (structures entourant l’articulation)
  • les chondropathies (lésions du cartilage)

Ces lésions se traitent le plus souvent médicalement et parfois chirurgicalement.

Elles nécessitent un avis spécialisé pour une meilleure prise en charge.

1/ Comment préparer son hospitalisation pour une prothèse totale de hanche (PTH) ?

Quand l’indication d’une prothèse de hanche a été posée, il faut se préparer à cette intervention. Différentes étapes doivent être respectées.

  • a/ Quel bilan pré-opératoire sera prescrit par le chirurgien spécialiste de la hanche, avant mise en place de la PTH ?
    1. Bilan sanguin :
      • numération formule sanguine (NFS) avec mesure du taux d’hémoglobine et de globules rouges.
      • Groupe sanguin rhésus RAI.
      • Bilan hépatique et rénal.
      • Glycémie.
      • Sérologies, hépatite B et HIV.
    2. Dépistage de foyer infectieux : La prothèse totale de hanche est un corps étranger qui génère un risque infectieux. Avant l’intervention, il faut donc impérativement dépister et traiter les foyers infectieux potentiels. Si ces foyers infectieux étaient négligés, le risque d’infection post-opératoire de la prothèse totale de hanche serait considérable :
      • Consultation chez le dentiste + panoramique dentaire : Des foyers infectieux dentaires peuvent être présents, sans manifestation clinique apparente. Tout foyer infectieux dentaire devra être traité, avant réalisation de la prothèse totale de hanche.
      • Examen cytobactériologique des urines (ECBU) :
        Il est courant, notamment chez la femme, de développer des infections urinaires, sans signe clinique. Cet examen sera réalisé, 10 à 15 jours avant l’intervention chirurgicale. En cas d’infection avérée, il faudra traiter par antibiotiques pendant au moins une semaine et s’assurer que l’ECBU de contrôle est stérile, avant la mise en place de la prothèse totale de hanche.
    3. Consultation cardiologique + un électrocardiogramme (ECG) : Systématique après 40 ans, quelle que soit l’intervention chirurgicale programmée.
    4. Radiographie du bassin et de la hanche avec un agrandissement à 100 % :
      Le plus souvent, les clichés standards sont numérisés et de taille inférieure à la réalité. Avant l’intervention, il faudra absolument disposer d’un cliché avec un agrandissement à 100 % de la taille réelle, pour effectuer une programmation de la prothèse avec calques et définir la taille des implants, ainsi que les coupes à réaliser pour récupérer un équilibre de longueur des membres inférieurs.D’autres examens pourront être demandés en fonction de l’état de santé du patient.
  • b/ Comment se déroule la consultation chez l’anesthésiste, avant mise en place d’une prothèse totale de hanche ?
    Le patient devra se rendre à cette consultation, avec le bilan pré-opératoire prescrit par le chirurgien spécialiste de la hanche. L’anesthésiste effectuera un examen complet et prescrira éventuellement un bilan complémentaire, en fonction du patient. Au décours de cet examen et en fonction du bilan, l’anesthésiste définira s’il existe une contre-indication à la chirurgie. Le cas échéant, l’indication opératoire sera soit reportée, si la contre-indication est transitoire, soit définitivement annulée.Si l’anesthésie est réalisable, l’anesthésiste quantifiera les risques opératoires, en fonction d’une codification spécifique :

    • ASA 1: peu de risques opératoires.
    • ASA 2 : risques modérés.
    • ASA 3 : risques importants.

Le type d’anesthésie sera également discuté avec le patient :

Il est possible de mettre en place une prothèse totale de hanche, avec une rachianesthésie ou une anesthésie générale. Ce choix dépend de différents critères médicaux, mais également de la demande du patient.

c/ Existe-t-il un risque de transfusion sanguine, après une prothèse totale de hanche et comment s’y préparer?
Avec les techniques modernes et une bonne préparation pré-opératoire, le risque de transfusion sanguine est devenu rare. Dans notre centre, les prothèses totales de hanche sont positionnées par un abord anatomique mini-invasif, ce qui permet de limiter le saignement per-opératoire. De plus, aucun drainage post-opératoire n’est réalisé, ce qui limite également, le saignement post-opératoire. Le risque de transfusion avec cette technique devient négligeable.
Néanmoins, le risque de transfusion devra être évalué par l’anesthésiste, en fonction du taux d’hémoglobine et de globules rouges. Si le taux d’hémoglobine est faible, l’anesthésiste pourra prescrire, soit une cure d’auto-transfusion (de plus en plus rare), soit un traitement par érythropoïétine (EPO). Ce traitement sera réalisé 15 jours avant l’intervention chirurgicale. Il est de plus en plus préconisé, en l’absence de contre-indication cardiaque. Il permet d’augmenter significativement le taux d’hémoglobine, avant la chirurgie. On pourra également associer une supplémentation en fer (augmente le taux d’hémoglobine).

d/ Quelles sont les démarches administratives et documents à fournir avant mise en place d’une prothèse totale de hanche ?

  • Pré-admission :
    Avant toute intervention chirurgicale, il faut se rendre dans l’établissement de santé où aura lieu l’hospitalisation, avec papiers d’identité, carte vitale et carte de mutuelle. La chambre sera alors réservée en fonction de la demande (chambre double ou chambre seule) et la demande d’hospitalisation sera validée.
  • Mutuelle :
    Il faudra contacter la mutuelle pour que cette dernière délivre une prise en charge à l’établissement de santé. Les éventuels devis leur seront également soumis.
  • Employeur :
    En cas d’activité professionnelle, il faudra prévenir son employeur, de la durée de l’arrêt maladie qui sera au minimum de 2 mois. Il n’est pas utile de prévenir la Sécurité Sociale.

e/ Quelle est la durée moyenne d’une hospitalisation pour prothèse totale de hanche ?
En moyenne, une hospitalisation pour prothèse totale de hanche dure de 5 à 8 jours, avec le plus souvent un retour au domicile.

f/ Faut-il envisager un centre de rééducation, après hospitalisation pour prothèse totale de hanche ?
Dans la grande majorité des cas, le patient retournera à son domicile, sans rééducation.
Par contre, Pour les patients pas ou peu entourés, avec une perte d’autonomie, ou les patients vivant dans un appartement en étage sans ascenseur, on pourra prescrire un séjour en centre de rééducation. La durée du séjour en centre de rééducation dépendra de la récupération du patient et des possibilités du retour à son domicile.
La décision d’un transfert en centre de rééducation après l’hospitalisation doit être programmée avant l’hospitalisation, avec l’assistante sociale de l’établissement ou la surveillante de soins.

2/ Comment se déroule l’hospitalisation pour une prothèse totale de hanche ?

  • a/ Que faut-il faire le jour de l’hospitalisation ?
    L’admission a lieu la veille de l’intervention. Il faut avoir à disposition :

    • Les documents administratifs (pièces d’identité, carte vitale, carte de mutuelle).
    • Le bilan pré-opératoire et les radiographies.
    • Une valise avec : des vêtements (amples et faciles à enfiler), des affaires de toilette et une serviette, un flacon de BETADINE rouge, pour la douche bétadinée, des chaussons avec des semelles anti-dérapantes, des bas de contention qui auront été prescrits par le chirurgien, pour la prévention des phlébites.
    • Une paire de cannes anglaises
  • b/ Que se passe-t-il le jour de l’intervention chirurgicale pour prothèse totale de hanche ?
    Le matin, avant l’intervention, il faut prendre une douche bétadinée. Une pré-médication est souvent prescrite avec des anti-anxiolytiques.
    L’intervention chirurgicale dure en moyenne une heure. Après l’intervention, le patient est surveillé en salle de réveil, pendant 2 à 3 heures, en fonction de sa récupération.
    Après la salle de réveil, le patient est reconduit dans sa chambre. Exceptionnellement, chez les patients fragiles, la surveillance post-opératoire se fera dans une unité de réanimation post-opératoire.
    Le reste de la journée, le patient restera au lit avec une surveillance infirmière régulière. Les boissons seront autorisées quelques heures après l’intervention et un repas léger sera pris le soir.

    • Prise en charge de la douleur post-opératoire :
      Après mise en place d’une prothèse totale de hanche, le patient présentera une douleur d’intensité et d’évolution variable qui sera gérée par un protocole codifié.

      • Antalgiques et anti-inflammatoires : Prescrits systématiquement dans la perfusion.
      • Seringue électrique de morphine : il s’agit d’une pompe à morphine actionnée par le patient. On demandera au patient, de déclencher la pompe par pression, dès l’apparition des douleurs. Une dose maximale est pré-programmée et ne pourra pas être dépassée, même si la pompe est actionnée par excès.

La tolérance à la douleur sera évaluée régulièrement par les infirmières, à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). On quantifiera alors la douleur par une note de 0 à 10. Le traitement anti-douloureux sera adapté en fonction de la tolérance du patient.

  • c/ Comment se déroulent les jours suivants la mise en place d’une mise en place d’une prothèse totale de hanche ?
    La surveillance médicale et infirmière est quotidienne. La gestion de la douleur se poursuit selon les mêmes modalités.

    • J1 de l’intervention (le lendemain de l’intervention) : on débute la rééducation. Premier lever dans la chambre avec un ou deux pas, si l’état le permet. Mise au fauteuil, ou position assise au bord du lit.
    • J2 : Premiers pas dans la chambre ou le couloir, avec cannes ou déambulateur. On débutera le travail des transferts du lit au fauteuil et du fauteuil au lit.
    • J3 : Augmentation du temps de marche. On peut alors débuter le travail dans les escaliers, si l’état le permet.
      Entre le 2ème et le 3ème jour, le patient sera déperfusé et si un redon a été posé, il sera retiré pendant cette période.
    • J4 : Les patients les plus jeunes pourront sortir du service, avec un retour au domicile, si les critères de sortie sont respectés. Pour les patients plus âgés, un ou deux jours supplémentaires peuvent être nécessaires
  • d/ Quand peut-on envisager le retour au domicile, après hospitalisation pour prothèse totale de hanche (critères de sortie) ?
    Pour un retour au domicile, le patient doit impérativement être autonome à la maison. Il doit donc pouvoir réaliser aisément seul et sans aide :

    • Les transferts du lit au fauteuil et du fauteuil au lit.
    • Marcher avec l’aide de deux cannes.
    • Aller aux toilettes.
    • Monter et descendre quelques marches dans les escaliers.
  • e/ Quelles sont les consignes et les précautions à respecter, chez les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche ?
    Pendant toute la durée de l’hospitalisation, le chirurgien et son équipe éduqueront et informeront le patient, sur les règles de bonnes conduites avec sa prothèse totale de hanche. En pratique, il faut détailler et adapter tous les gestes du quotidien, afin d’éviter les mouvements risquant d’entrainer une luxation de la prothèse totale de hanche (comment se baisser, s’asseoir, ramasser un objet ou monter dans une voiture, etc…).
    Un livret sera remis au patient, pour récapituler ces précautions.
  • f/ Comment se passe la sortie du service d’hospitalisation, après prothèse totale de hanche ?
    1. Sortie en centre de rééducation :
      Le transfert vers le centre de rééducation sera effectué en ambulance. La durée du séjour sera variable et le retour au domicile sera décidé, en fonction de la récupération du patient.
    2. Retour au domicile :
      Le retour au domicile sera également effectué en ambulance, couché.

      • Ordonnances de sortie :
        • Antalgiques (plus ou moins anti-inflammatoires) adaptés à la douleur du patient.
        • Anticoagulants : Après une prothèse totale de hanche, il faut poursuivre les anticoagulants, par injection quotidienne sous-cutanée pendant un mois, car le risque de phlébite est important, malgré la reprise précoce de la marche
        • Soins infirmiers : Les injections d’anticoagulants seront réalisées tous les jours, sans exception, pendant un mois, inclus les week-ends et les jours fériés. Les pansements seront refaits tous les 3 ou 4 jours.
        • Bilan sanguin à réaliser, une fois par semaine, pendant le premier mois (surveillance des plaquettes et des globules rouges).
      • Arrêt de travail : Pour les patients en activité professionnelle (2 mois minimum).
      • Rendez-vous avec le chirurgien : programmé un à deux mois après l’intervention chirurgicale. Ce rendez-vous pourra être anticipé, en cas de problème post-opératoire (fièvre, écoulement, etc…).
    3. Faut-il prescrire des séances de rééducation après une prothèse totale de hanche ?
      La rééducation n’est pas utile dans les suites d’une prothèse totale de hanche. Le patient, qui rentre à son domicile, devra suivre les règles de précaution, qui lui auront été détaillées et récupérer progressivement son autonomie de marche.
      Exceptionnellement, on pourra prescrire des séances de rééducation aux patients présentant une insuffisance musculaire avec boiterie, mais le travail musculaire ne devra pas être débuté avant 45 jours au minimum, à compter de l’intervention.
      Enfin, plus exceptionnellement, des séances de rééducation pourront être prescrites pour améliorer la qualité de la marche.

3/ Quelles sont les suites d’une prothèse totale de hanche, après hospitalisation ?

La prothèse totale de hanche est une intervention donnant d’excellents résultats, dans plus 95 % des cas, avec disparition complète ou quasi complète des douleurs, dans les 2 à 3 mois suivants la chirurgie. Dans les premiers temps, la marche s’effectuera avec deux cannes, puis dès que possible, relais par une canne. La marche sans canne peut être acquise dès la 3ème semaine.

  • A partir de quand, peut-on reprendre la conduite après prothèse totale de hanche ?
    A partir de la 3ème semaine, on peut reprendre la voiture en tant que passager. La conduite sera autorisée après le 1er mois, si la récupération est satisfaisante.
  • Quelle est la durée prévisible d’arrêt de travail après prothèse totale de hanche ?
    La durée de l’arrêt de travail est très variable et dépend du type d’emploi et de la tolérance du patient. En pratique, la durée est de 2 mois minimum. Le plus souvent, la reprise sera autorisée avant le 6ème mois.
  • Faut-il envisager un aménagement du poste de travail ou un reclassement professionnel après prothèse totale de hanche ?
    Dans la majorité des cas, les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche peuvent reprendre leur emploi, sans restriction particulière. Il n’est donc pas utile d’envisager un aménagement du poste de travail ou un reclassement professionnel. Dans les premiers temps, il peut néanmoins être prudent de reprendre à un poste protégé, pour les métiers à risque.
  • A partir de quand, peut-on voyager en train ou en avion, après mise en place d’une prothèse totale de hanche ?
    Comme pour la voiture, il est recommandé d’attendre au moins un mois, avant d’envisager un voyage en train ou en avion. Pour les trajets longs, il sera préférable d’attendre le 2ème mois.
  • Quelles sont les complications des prothèses totales de hanche ?
    Les complications des prothèses totales de hanche sont rares, mais quand elles surviennent, elles peuvent être redoutables. Les 2 complications principales sont la luxation de la prothèse et l’infection.

    1. Luxation de prothèse totale de hanche :
      1 à 2 % des prothèses totales de hanche se luxent. Ce risque est limité par une technique chirurgicale irréprochable et de bonnes précautions dans la réalisation des gestes de la vie quotidienne.
    2. Infection d’une prothèse totale de hanche :
      Le risque d’infection est indépendant de la chirurgie. Toute fièvre ou écoulement post-opératoire doit faire consulter, en urgence, le chirurgien.

4/ Comment doit-on surveiller une prothèse totale de hanche ?

Après retour au domicile, la première consultation chez le chirurgien spécialiste de la hanche aura lieu entre le 1er et le 2ème mois post-opératoire. Pendant cette période, le patient pourra éventuellement être surveillé par son médecin traitant, pour adapter le traitement antalgique et surveiller les bilans sanguins.

La première consultation chez le spécialiste permettra d’évaluer la bonne récupération fonctionnelle et la bonne tolérance post-opératoire. On pourra alors définir chez les personnes en activité professionnelle, les possibilités de reprise du travail ou la nécessité de prolonger l’arrêt.

Une consultation intermédiaire pourra être réalisée au 6ème mois.

A un an, il faut prévoir une consultation systématique chez le spécialiste, avec réalisation d’une radiographie de contrôle. Cette radiographie permettra d’évaluer la bonne intégration de la prothèse totale de hanche.

Par la suite, les consultations spécialisées auront lieu au maximum tous les 2 ans, avec une surveillance radiologique.

Pendant les 5 premières années, il est exceptionnel d’observer des modifications radiologiques. Ensuite, il faudra dépister les signes d’usure de la prothèse.

  • Quelle est la durée de vie d’une prothèse totale de hanche ?
    En moyenne, une prothèse totale de hanche a une longévité de 20 ans. Il est très probable que l’évolution des matériaux, ces dernières années, de même que les techniques chirurgicales récentes amélioreront la longévité de ces prothèses.
  • Que faut-il faire en cas d’usure d’une prothèse totale de hanche ?
    Une fois que la prothèse est usée, le patient présente des douleurs de plus en plus importantes. Le bilan radiographique met en évidence des signes de descellement et dans les formes les plus avancées, une mobilisation des implants prothétiques. Dans ces cas, il faudra envisager avec le chirurgien spécialiste de la hanche, une reprise chirurgicale de la prothèse totale de hanche. Les PTH et leurs complications seront détaillées dans le chapitre correspondant.

Dr Tzvy Morais, chirurgien spécialiste de la hanche à la Clinique de l’Arthrose

ARTHROSE DE HANCHE (COXARTHROSE)

1/ Qu’est-ce qu’une arthrose de hanche ?

L’arthrose de hanche ou coxarthrose est une pathologie responsable d’une usure du cartilage de l’articulation de la hanche (articulation coxo-fémorale). La cause principale est l’arthrose primitive. Comme pour les autres localisations articulaires, l’arthrose primitive de la hanche est sans étiologie connue. Il existe également des coxarthroses secondaires. La coxarthrose est une pathologie assez fréquente. Elle touche 0,5 à 1 personne/1000 par an sans préférence sexuelle. Elle reste néanmoins au moins 2 fois moins fréquente que l’arthrose du genou (gonarthrose)

2/ Comment se manifeste une arthrose de hanche ?

Le signe principal est la « douleur » :

  • Localisation : principalement au niveau de l’aine, mais la douleur peut irradier vers le genou et parfois être localisée exclusivement au niveau de ce dernier. C’est pourquoi, toute douleur du genou isolée doit également faire évoquer une douleur de hanche.
  • Rythme : les douleurs surviennent principalement à la marche (douleurs mécaniques), mais peuvent également être inflammatoires (douleurs nocturnes), ou mixtes.
  • Evolution : la douleur évolue le plus souvent de façon progressive, avec une aggravation lente sur plusieurs années. On peut constater durant cette période, des épisodes douloureux aux changements climatiques ou après une sollicitation excessive. Exceptionnellement, l’évolution peut être fulgurante sur quelques mois, dans les coxarthroses dites « à destruction rapide » (C D R).

3/ Quelles sont les causes (étiologies) de l’arthrose de hanche ?

  • Arthrose de hanche primitive : c’est l’étiologie la plus fréquente. Elle touche l’adulte, à partir de 60 ans. Cette forme d’arthrose est idiopathique, c’est-à-dire, sans cause apparente.
  • Arthrose de hanche secondaire : certaines pathologies peuvent favoriser la survenue d’une arthrose de hanche, souvent plus précoce que les arthroses primitives. On parle alors de coxarthrose secondaire :
    1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) : Il s’agit de la nécrose primitive (sans étiologie) de la tête du fémur. Le grade 4 d’évolution de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale correspond au stade de l’arthrose installée.
    2. Séquelles de fracture du col du fémur ou du bassin : une fracture du col du fémur peut entrainer une arthrose de hanche, quand on retrouve une de ces complications :
      • Cal vicieux du fémur : Le cal vicieux correspond à une fracture qui est consolidée, avec une réduction imparfaite. La déformation qui en résulte peut entrainer une souffrance mécanique, au niveau de l’articulation.
      • Pseudarthrose de la tête fémorale : Par définition, il s’agit d’une fracture du col du fémur, qui n’a pas consolidé au-delà du 6ème mois après sa survenue.
      • Ostéonécrose secondaire : La vascularisation de la tête du fémur est fragile. Elle est assurée par une petite artère terminale : l’artère circonflexe. En cas de fracture du col du fémur, cette artère peut être lésée. La tête fémorale risque alors de se dévasculariser et entrainer une nécrose (destruction) de la tête du fémur. Les fractures du col du fémur et leurs complications seront traitées plus en détail, ici.
      • Les fractures du bassin au niveau de sa surface articulaire (cotyle) peuvent également être responsables d’arthrose secondaire.
    3. Malformation de hanche (dysplasie) : Les dysplasies de hanche ou luxations congénitales de hanche sont des malformations survenant tôt dans la vie et pouvant être dépistées in-utéro, par un échographiste expérimenté. Actuellement, la prise en charge précoce permet de corriger ces déformations, soit par un traitement orthopédique, soit par une chirurgie correctrice infantile. Les patients, n’ayant pas été pris en charge à temps, peuvent développer une arthrose précoce de la hanche.
    4. Autres étiologies : Microtraumatismes chez le sportif, rhumatismes dégénératifs, etc…

4/ Quand doit-on consulter un chirurgien spécialiste de la hanche, en cas d’arthrose de hanche ?

Le plus souvent, le diagnostic d’arthrose de la hanche a été posé par le médecin traitant ou le rhumatologue, devant une douleur de l’aine évoluant depuis quelques mois ou années. Dès que le diagnostic est évoqué, il est conseillé de consulter un chirurgien orthopédiste spécialiste de la hanche. En effet, de nombreux traitements médicaux ou chirurgicaux peuvent être préconisés pour améliorer la qualité de vie, tout en retardant l’échéance de la prothèse totale de hanche. La vocation du chirurgien spécialiste de la hanche sera de proposer le traitement optimal, en procédant par paliers progressifs jusqu’au stade ultime de la prothèse totale de hanche. Ce traitement sera réalisé en collaboration avec le médecin traitant et le rhumatologue.

La prothèse totale de hanche devra être proposée au bon moment : il est courant de conseiller de retarder cette intervention, le plus possible, mais il est aussi fortement déconseillé de trop retarder ce geste.

Inconvénients d’une chirurgie trop précoce :

  • Durée de vie limitée de la prothèse : en moyenne, la durée de vie d’une prothèse totale de hanche est de 20 ans. C’est la raison principale qui fera différer cette intervention chirurgicale, pour éviter ou limiter le risque (et le nombre) de reprises chirurgicale.

Inconvénients d’une chirurgie trop tardive :

  • Etat général de santé : à trop attendre, les fonctions vitales peuvent être altérées (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, etc…), ce qui rend le geste chirurgical trop dangereux. Parfois, le danger est tel, que la chirurgie sera contre-indiquée chez des patients en grande souffrance, avec une espérance de vie de quelques années. Ces situations sont malheureusement assez fréquentes. Un grand nombre de patients en perte d’autonomie et en souffrance, du seul fait d’une coxarthrose invalidante inopérable auraient pu être soulagés par une chirurgie correctement programmée.
  • Destruction osseuse : une arthrose trop évoluée peut parfois entrainer une importante destruction osseuse. Une destruction trop évoluée complique la réalisation technique de la prothèse et peut conduire à réaliser un geste de reconstruction et de greffe osseuse, préjudiciable pour la durée de vie de la prothèse.
  • Déficience musculaire : les muscles fessiers (petits, moyens et grands) sont les muscles stabilisateurs de la hanche. Dans les arthroses trop évoluées, ces muscles peuvent s’atrophier de façon irréversible et entrainer une boiterie persistante, après la mise en place de la prothèse. De même, cette insuffisance musculaire entraine un risque de luxation de prothèse de hanche plus important.

Tous ces éléments seront à rechercher par un examen complet spécialisé et feront partie des éléments décisionnels, avant de proposer ou non la prothèse totale de hanche.

5/ Comment traiter l’arthrose de hanche (coxarthrose) ?

Le traitement s’effectue par étapes et doit être réalisé en collaboration multidisciplinaire. Dans cette rubrique, seul le traitement de la coxarthrose primitive est décrit. Les coxarthroses secondaires peuvent bénéficier d’un traitement complémentaire spécifique, qui sera décrit dans les chapitres correspondants.

Traitements médicaux et règles de vie :

  • Règles hygiéno-diététiques :
    • Alimentation équilibrée, perte de poids en cas de surcharge pondérale. Une prise en charge par un nutritionniste peut être recommandée à ce stade.
    • Marche avec une canne pendant les périodes douloureuses.
    • Semelles de compensation, si nécessaire, à confectionner par un podologue.
  • Traitements médicaux : Dans les premiers temps, un traitement antalgique et anti-inflammatoire classique sera proposé pendant les périodes douloureuses.
  • Traitements anti-arthrosiques : STRUCTUM, etc.. Ces traitements sont souvent prescrits en cas d’arthrose, avec une efficacité le plus souvent modérée.
  • Traitements para-médicaux : l’arthrose est une pathologie fonctionnelle (sans risque vital), on pourra donc associer à ces traitements, une prise en charge para-médicale :
    • Physiothérapie : la radiofréquence peut notamment améliorer les épisodes douloureux inflammatoires.
    • Mésothérapie, acupuncture, etc…
  • Infiltration de hanche : en cas d’échec du traitement médical, on peut préconiser la réalisation d’une infiltration sous contrôle radiographique de la hanche. Ce geste sera réalisé par un radiologue spécialisé. Les produits injectés peuvent être, soit des corticoïdes, soit de l’acide hyaluronique, soit l’association des deux.
    • Corticoïdes : effet anti-inflammatoire puissant avec une efficacité constatée à court et moyen terme.
    • Acide hyaluronique (viscosupplémentation) : il s’agit d’un produit visqueux, dont les propriétés physiologiques permettent d’obtenir une supplémentation du cartilage manquant. Une seule infiltration par an, au maximum, peut être proposée. En règle générale, la moitié des patients traités répondent positivement à ce traitement et cette efficacité peut être prolongée. En fonction des résultats, ce traitement peut être reconduit annuellement.
  • Arthroscopie de hanche : chez certains patients, le bilan permet d’isoler une lésion du bourrelet glénoïdien ou un syndrome du conflit antérieur. Ces lésions peuvent faire l’objet d’un traitement intermédiaire par une arthroscopie de la hanche. Il s’agit d’une chirurgie mini-invasive, peu agressive, pouvant être réalisée en ambulatoire.
  • Prothèse totale de hanche : après échec des traitements médicaux bien conduits, l’indication d’une prothèse totale de hanche doit être posée en accord avec le patient.

6/ Comment se déroule la consultation, chez le chirurgien spécialiste de la hanche, en cas d’arthrose de hanche ?

Initiée par le médecin traitant, le rhumatologue ou volontairement, cette première consultation permettra de confirmer le diagnostic d’arthrose de la hanche (coxarthrose), d’évaluer la sévérité de l’arthrose et de programmer un projet thérapeutique à court, moyen et long terme. Il est conseillé de se rendre à cette consultation, avec au minimum une radiographie du bassin et des hanches, de face et de profil. Ces radiographies devront être réalisées en charge (debout). Cette consultation est relativement codifiée et comporte des étapes essentielles :

  • a/ Interrogatoire : On précisera le sexe, l’âge, le poids, la taille, les activités socio-professionnelles et les antécédents médico-chirurgicaux.
    • Douleurs :
      • Localisation
      • Date du début d’apparition
      • Rythme des douleurs (inflammatoires, mécaniques ou mixtes)
      • Evolution des douleurs dans le temps
      • Efficacité des traitements médicaux
      • Tolérance et retentissement sur les activités socio-professionnelles
    • Périmètre de marche : Il s’agit de la distance, en mètre ou en minute, qu’il est possible de réaliser, avant de devoir s’arrêter à cause de la douleur. C’est une donnée importante pour la décision thérapeutique.
  • b/Examen clinique :
    Cet examen sera réalisé, debout et couché, de façon comparative avec le côté sain :

    • 1/ Examen debout :
      • Boiterie : L’étude de la marche recherche la présence d’une boiterie. Deux types de boiterie peuvent être isolées :
        • La boiterie d’esquive : elle survient quand l’appui est douloureux. C’est une boiterie « réflexe», afin d’éviter l’appui douloureux.
        • La boiterie par insuffisance musculaire : cette boiterie survient quand les muscles fessiers sont atrophiés.

        Bien entendu, ces 2 boiteries peuvent être associées.

      • Appui monopodal : On étudie l’appui sur une jambe, en comparaison avec le côté sain. Cet appui peut être impossible du côté pathologique, en cas de grande insuffisance musculaire et/ou de grande douleur. L’appui monopodal peut être possible et dans ce cas, il faudra noter, s’il est stable ou instable.
    • 2/ Examen couché :
      • Inégalité de longueur des membres inférieurs : L’arthrose peut entrainer un raccourcissement, mais parfois, il peut également exister un allongement du membre inférieur. Cette donnée est essentielle et devra être notée attentivement, notamment, si une décision de prothèse totale de hanche est prise, afin de rééquilibrer la longueur du membre.
      • Mobilités de hanche :
        On étudiera la souplesse de la hanche, en flexion, extension, abduction (écart vers l’extérieur), adduction (écart vers l’intérieur) et les rotations internes et externes. Dans les formes débutantes, la souplesse reste conservée, puis progressivement, une raideur s’installe qui peut conduire dans les cas extrêmes, à une ankylose (blocage) de la hanche.
      • Douleur provoquée :
        Le spécialiste cherchera à provoquer la douleur, par la palpation de l’aine et la mobilisation de la hanche. Le positionnement en flexion et rotation interne déclenche la douleur, quand il existe une arthrose de la hanche. Cette étape un peu désagréable a pour but de confirmer le diagnostic d’arthrose de la hanche, car de nombreuses pathologies peuvent se manifester en apparence avec des douleurs de l’aine (cruralgies, hernie crurale, colite néphrétique, etc…)
      • Examen musculaire :
        L’examen des fessiers est détaillé. La cotation musculaire sera précisée :

        • Grade 0 : pas de contraction musculaire, il existe une atrophie complète des fessiers.
        • Grade 1 : une contraction musculaire est visible, mais aucune mobilisation ne peut être obtenue.
        • Grade 2 : on retrouve une ébauche de mouvement, en l’absence de l’effet de la gravité.
        • Grade 3 : les mouvements sont possibles contre la gravité, mais le patient ne pourra pas résister à l’opposition du praticien.
        • Grade 4 : les mouvements sont possibles avec une résistance modérée à l’opposition du praticien.
        • Grade 5 : l’activité musculaire est normale.

        Cette codification est importante, car les muscles fessiers sont les muscles principaux stabilisateurs de la hanche. En cas de déficit musculaire des fessiers, le patient développera une boiterie à la marche. Cette boiterie risquera de persister, après la mise en place de la prothèse totale de hanche. Par ailleurs, en dessous du grade 4, l’insuffisance musculaire pourra éventuellement être responsable d’une instabilité, avec un risque accru de luxation de la prothèse totale de hanche.

      • Examen artério-veineux : Palpation des pouls, état du réseau veineux, etc…
  • c/ Analyse des examens complémentaires :
    1. Quels sont les examens complémentaires nécessaires au bilan d’une arthrose de hanche ?
      • La radiographie standard : le seul examen complémentaire incontournable est la radiographie du bassin et de la hanche en charge (debout). La radiographie standard est suffisante dans la majorité des cas, depuis l’étape du diagnostic jusqu’à la mise en place de la prothèse totale de hanche.
    2. Quels sont les signes radiographiques d’une arthrose de hanche ?
      • Pincement de l’interligne coxo-fémoral : c’est le signe principal. Ce pincement correspond à une perte d’épaisseur de la surface articulaire, par l’usure du cartilage. Au début, le pincement peut être localisé et dans les formes plus avancées, le pincement peut être étendu à toute la surface articulaire.
      • Ostéophytes : ce sont des formations osseuses créées en excès sur le pourtour de l’articulation de la hanche. Ces ostéophytes sont caractéristiques de l’arthrose, quelle que soit sa localisation. Par opposition aux arthrites, rhumatismales, inflammatoires ou infections qui ont tendance à entrainer une destruction osseuse radiographique, l’arthrose a plutôt tendance à produire de l’os en excès, avec les ostéophytes.
      • Géodes d’hyper pression : Ce sont des zones de déminéralisation osseuse circulaires, souvent développées au niveau du bassin ou de la tête du fémur, en regard des zones de pincement radiologique (zone d’hyper pression).
      • Destruction osseuse : Plus rarement, l’arthrose peut générer une destruction osseuse, notamment dans une forme particulière, appelée coxarthrose destructrice rapide (C D R).
    3. Quelle est l’utilité d’un scanner ou d’une IRM de hanche, pour le diagnostic d’une arthrose de la hanche ?
      • L’intérêt de ces examens complémentaires dans l’arthrose de hanche primitive est modeste. Dans les formes débutantes avec peu de lésions radiologiques, il peut être utile de les prescrire, afin d’affiner le diagnostic.
      • Ces examens seront par contre utiles au diagnostic et au bilan des arthroses secondaires (voir chapitre correspondant).
  • d/ Quelles sont les conclusions du chirurgien spécialiste de la hanche, après la consultation ?
    Au décours de la consultation spécialisée, trois grandes orientations thérapeutiques peuvent être distinguées :

    1. Il ne faut pas proposer de prothèse totale de hanche :
      • Chez les patients trop jeunes avec une coxarthrose débutante.
      • Chez les patients présentant un doute diagnostic : chez ces derniers, le bilan sera poursuivi en fonction de l’orientation clinique.
      • Pour tous ces patients, il faudra mettre en œuvre ou poursuivre la prise en charge médicale détaillée plus haut.
    2. Il faut proposer la mise en place d’une prothèse totale de hanche :
      Tout patient de plus de 6O ans présentant une arthrose de hanche, avec un ou plusieurs critères de gravité, doit faire poser l’indication de la mise en place d’une prothèse totale de hanche, en première intention :

      • Insuffisance musculaire de grade inférieur à 4.
      • Raideur de hanche importante avec flexion inférieure à 90° et disparition des rotations.
      • Périmètre de marche inférieur à 10 mn.
      • Importante destruction radiologique.
    3. l’indication d’une prothèse totale de hanche peut se discuter :
      C’est la situation la plus fréquente. En fonction des critères d’examens, de l’évolution des signes et du retentissement socio-professionnel, le chirurgien devra discuter de l’opportunité de la mise en place d’une prothèse totale de hanche avec le patient, en évaluant le rapport entre les bénéfices et les risques de cette intervention.
      Si, la prothèse est retardée, le patient sera ré-adressé à son médecin traitant, pour poursuivre la prise en charge médicale adaptée. On pourra également proposer un éventuel traitement d’attente (acide hyaluronique, arthroscopie de hanche), en fonction de l’indication. On préconisera de façon systématique une consultation annuelle avec le spécialiste, pour réévaluer la décision thérapeutique, selon les mêmes critères.