La clinique de l'arthrose

Centre des os et des articulations de Paris

COMPRESSION DU NERF ULNAIRE ou NERF CUBITAL AU COUDE

Le nerf ulnaire ou nerf cubital au coude est après le nerf médian au poignet (ou syndrome du canal carpien) le deuxième siège en fréquence de compression nerveuse.

Le nerf ulnaire ou nerf cubital peut être compressé à 3 endroits ou défilés anatomiques naturellement étroits : la gouttière épitrochléo- olécranienne, l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe (muscle fléchisseur du poignet) ou l’arcade de Struthers (en regard de l’extrémité inférieure de l’humérus.

La souffrance nerveuse peut également être liée à une instabilité du nerf dans sa gouttière, dans 75% des cas l’instabilité est une subluxation et dans 25% des cas une luxation.

Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.

ETIOLOGIES

Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.

On retrouve des formes post traumatiques après luxation ou fracture du coude, avec ou sans hématome,  une contusion nerveuse directe.

Les instabilités du coude liées à une lésion du ligament collatéral interne avec déviation en valgus peuvent entrainer une souffrance du nerf ulnaire.

Une ossification post traumatique tant, un ostéome après traumatisme crânien et ou coma, qu’un hématome calcifié sont des causes habituelles.

L’arthrose et la compression par un osteochondromatose primitive ou secondaire sont également à rechercher.

Des causes plus rares sont parfois retrouvées comme une compression après anesthésie prolongée et béquillage prolongé et mal adapté.

Il existe parfois des anomalies musculaires comme un Anconéus Epitrochléaris ou une compression par le chef médial du triceps.

EXAMEN CLINIQUE

L’interrogatoire recherche des paresthésies ou fourmillements du bord médial (interne) de la main intéressant le 5° doigt et la moitié ulnaire du 4° doigt.

Elles sont  à  recrudescence nocturne, s’accompagne de douleurs de maladresse et de sensation de faiblesse.

Elles sont volontiers déclenchées par une flexion prolongée.

L’examen recherche une amyotrophie de l‘adducteur du pouce et des inter osseux, recherche une laxité du coude, une instabilité du nerf en flexion, un test de compression positif en flexion et supination.

On recherche une hypoesthésie (insensibilité) dans le territoire ulnaire

On recherche un signe de Froment, de Wartenberg,  la flexion en intrinsèque + des doigts ; on mesure la force de la pince et globale ainsi que le fléchisseur profond du 5° doigt.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le diagnostic est clinique, et l’électromyogramme a un intérêt pronostic. Il recherche une compression nerveuse associée et en particulier un canal carpien dans 15% des cas.

Des radiographies systématiques permettent de rechercher une cause locale.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

La libération nerveuse peut être associée à une épicondylectomie médiale frontale comme préconisée par Leviet.

Le traitement chirurgical donne de bons résultats.

Elle peut également être associée à un allongement désinsertion des épicondyliens médiaux.

On peut associer en cas d’instabilité une transposition sous cutanée  intra musculaire ou une stabilisation par un lambeau aponévrotique qui a ma préférence.

La transposition nécessite une dissection extensive et dévascularisante.

Certains proposent une libération sous endoscopie, mais cette technique n’a pas prouvé  sa supériorité.

Les délais de récupération peuvent aller jusqu’à 18 mois.

Une amyotrophie installée ne régresse pas malgré une intervention adaptée.

L’arrêt de travail prévisible est de 10 à 15 jours après mini abord.

Les causes de l’arthrose des doigts

L’arthrose des doigts a un caractère volontiers familial et peut s’inscrire dans le cadre d’une arthrose diffuse. Elle évolue le plus souvent par poussées fort douloureuses suivies de rémissions plus ou moins longues. Une atteinte sévère érosive (avec des lésions osseuses radiologiques) est plus rare. Les douleurs et les déformations peuvent se stabiliser au bout de quelques années d’évolution.

On distingue 3 formes d’arthrose des doigts:

  • L’arthrose du bout des doigts (articulations entre les 2ème et 3ème phalanges appelées interphalangiennes distales) qui entraîne l’apparition de déformations appelées nodosités d’Heberden. L’arthrose des interphalangiennes distales est très fréquente et généralement peu invalidante.
  • L’atteinte entre les 1ère et 2ème phalanges (articulations interphalangiennes proximales), responsables de déformations appelées nodosités de Bouchard, qui est plus rare.L’arthrose des interphalangiennes proximales est plus rare et traduit probablement l’existence d’une maladie diffuse du cartilage.
  • L’arthrose de l’articulation de la base du pouce, appelée rhizarthrose. La rhizarthrose évolue pour son propre compte et de manière indépendante de l’arthrose digitale.

La rhizarthrose

La rhizarthrose est l’arthrose de la racine du pouce (articulation de la base du pouce). Elle est fréquente chez la femme, souvent douloureuse et invalidante. Le risque de cette atteinte très localisée est la fermeture de l’espace entre le pouce et l’index (première commissure), du fait de douleurs et de la déformation du pouce. La pince pouce-index est alors impossible et la préhension des objets fort compromise.

L’évolution de l’arthrose des doigts

L’arthrose des extrémités (des interphalangiennes distales) est généralement bénigne en ce sens qu’après 10 ans d’évolution, elle cesse de faire souffrir plus de 90% des patients. En revanche, durant sa phase d’évolution, des poussées douloureuses et inflammatoires peuvent survenir et s’associer à des déformations inesthétiques ou du moins jugées comme telles par de nombreux malades.

L’arthrose des interphalangiennes proximales peut être plus invalidante car elle peut gêner la préhension des objets. En cas d’évolution chronique invalidante, c’est pour cette localisation que l’on peut avoir recours à des thérapeutiques de fonds et/ou à des gestes locaux (injections intra-articulaires) itératifs.

La rhizartrose a comme principal inconvénient de limiter la préhension des objets entre le pouce et les autres doigts, ce qui pour tout un chacun représente un préjudice notable dans la vie quotidienne.

Le traitement de l’arthrose des doigts

Avant d’opérer une arthrose des doits, un traitement médicamenteux et physique bien conduit doit être tenté (médicaments, anti-inflammatoires locaux, infiltrations, appareillage sur mesure, éducation gestuelle). Ce n’est que lorsque l’arthrose digitale est très douloureuse et rebelle au traitement médical qu’un geste chirurgical pourra être discuté auprès d’un chirurgien expérimenté et rôdé à cette chirurgie spécialisée.

Les traitements locaux tiennent une place importante dans le traitement de l’arthrose des doits car ils sont souvent efficaces pour soulager les douleurs mais également pour prévenir les déformations. Etant donné que les articulations des doigts sont superficielles (proches de la peau), l’application de gel anti-inflammatoire est souvent suffisante pour juguler une poussée inflammatoire.

La mise en repos de l’articulation par des attelles sur mesure en mettant l’extrémité du doigt en extension calme également la douleur. De plus ce traitement pourrait prévenir les déformations qui se constituent surtout pendant les poussées inflammatoires de l’arthrose.

Enfin, en cas de persistance des douleurs, notamment en cas de poussée inflammatoire avec gonflement articulaire, on peut avoir recours à des injections intra-articulaires.

Anatomie

Le canal carpien est un défilé anatomique normal présent chez chaque individu. Il s’agit d’un canal aux dimensions fixes, limité en arrière par les os du carpe (petits os du poignet) et en avant par un ligament appelé rétinaculum des fléchisseurs, tendu entre les os du carpe. Dans cet espace, aux dimensions fixes chemine 9 tendons fléchisseurs (2 pour chaque doigt long et un seul pour le pouce) et un nerf volumineux, le nerf médian.

Le syndrome du canal carpien est dû à une inadéquation entre le contenant (le canal) et le contenu (tendons et nerfs) le plus souvent après augmentation du volume de la gaine des fléchisseurs. Lorsque le nerf se retrouve à l’étroit, il est comprimé, il souffre et cela se traduit d’abord par des paresthésies c’est à dire des ” fourmis dans les doigts “. Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur, il chemine à la face antérieure du poignet, il est responsable de la sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié externe du quatrième doigt. Il commande également la motricité du pouce en innervant la plupart des muscles thénariens (muscles de la base du pouce) il commande les muscles thénariens externes.

Tableau clinique

Le syndrome du canal carpien atteint plus souvent la femme, il est volontiers bilatéral. Certains gestes répétitifs peuvent entraîner une synovite mécanique, et cette augmentation du volume des tendons comprime le nerf médian. Certaines synovites peuvent entrer dans le cadre de maladies professionnelles.

Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies dans le territoire du nerf médian, survenant la nuit, empêchant le sommeil ou réveillant le patient. Les douleurs peuvent être localisées à la main ou ascendantes parfois jusqu’à l’épaule. La recrudescence nocturne est due à la baisse normale de la pression artérielle pendant le sommeil, alors le nerf comprimé réagit à la diminution de la vascularisation par une accentuation des symptômes. En se levant et en secouant la main on rétablit une meilleur pression artérielle et une meilleure vascularisation du nerf.

Les symptômes sont parfois des doigts gourds, une sensation de doigts enflés, des décharges électriques, ou une diminution de la sensibilité dans le territoire du médian. A un stade plus avancé, les ” fourmis ” peuvent apparaître dans la journée ou devenir permanentes.

L’évolution conduit à une maladresse dans les gestes fins (prendre des petites pièces de monnaie, faire des travaux d’aiguille, fermer les tous petits boutons…) voire des lâchage d’objets (chute de bols, tasses…).

L’examen clinique recherche une amyotrophie thénarienne externe (diminution du volume des muscles de la base du pouce), une diminution de la force du pouce, une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) voire une anesthésie des 4 premiers doigts. Les différents test cliniques (test de Phalen, test de compression et Pseudo Tinnel) confirment le diagnostic. On recherche l’association à un doigt à ressort (doigt qui se bloque ou qui saute) ou à ressaut présent dans 10% des cas. On recherche également l’association à d’autres compressions canalaires (Nerf cubital au coude ou au poignet, nerf radial au coude…)

Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires comprennent des radiographies et un électromyogramme.

La radiographie du poignet n’est pas systématique et n’a un intérêt que lorsqu’il existe des séquelles de fracture expliquant la compression du nerf médian.

L’électromyogramme (EMG) n’est pas nécessaire au diagnostic mais il a un grand intérêt pronostic.

L’EMG va bien sûr confirmer le niveau de la compression nerveuse, et surtout permettre d’en connaître la sévérité et l’éventuelle atteinte motrice associée non détectable à l’examen clinique.

Il permet d’avoir une idée précise des délais de récupération après un traitement chirurgical. L’EMG doit être fait par un neurologue expérimenté.

Etiologies ou causes du syndrome du canal carpien

Le plus souvent aucune cause n’est retrouvée, et le syndrome est dit primitif ou idiopathique.

Lorsqu’une cause est retrouvée on parle de syndrome du canal carpien secondaire. Parfois il est secondaire ou associé à un diabète, une hypothyroïdie.

Certains traumatismes peuvent occasionner des compressions du nerf médian, les fractures du poignet en aigu ou au stade de séquelles (cal vicieux du poignet). Il existe des causes très rares comme la thrombose aiguë de l’artère nourricière du nerf médian, une tumeur du nerf médian.

Un cas particulier est le canal carpien de la grossesse. Il est favorisé par l’imprégnation hormonale, et son traitement est presque toujours médical. Il régresse le plus souvent après l’accouchement. Si cette compression existait avant la grossesse ou qu’elle persiste 6 mois après l’accouchement son traitement est alors différent.

Le traitement

Le traitement médical est surtout utile en début d’évolution et lorsque le canal est régressif (grossesse), il est basé sur la port d’une attelle de repos la nuit et ou sur une ou 2 infiltrations de corticoïdes retard.

Ce traitement médical ne règle pas le problème qui est que le contenant (le canal) est devenu trop petit pour le contenu (les tendons fléchisseurs et le nerf médian). De plus un apparent soulagement des symptômes peut laisser évoluer une compression sévère vers des troubles en particuliers moteurs irréversibles (Paralysie de l’opposition du pouce).

Le traitement chirurgical est basé sur l’ouverture du rétinaculum des fléchisseurs afin d’agrandir les dimensions du canal et de permettre au nerf de récupérer. Il existe 2 techniques à ciel ouvert ou sous caméra vidéo (endoscopie) dont le choix se fait cas par cas par un chirurgien expérimenté. L’anesthésie est presque toujours loco-régionale c’est à dire que l’on n’endort que les nerfs du bras.

L’hospitalisation est courte, en Hôpital de jour ou pour 24 heures, l’utilisation de la main est immédiate, aucune immobilisation n’est nécessaire en post opératoire. La récupération du nerf se fait le plus souvent en quelques semaines sauf si la compression est sévère et ancienne.

L’arrêt de travail prévisible est de 3 semaines en moyenne. On peut conduire sa voiture après une dizaine de jours. On constate toujours une petite diminution de la force musculaire en post opératoire qui récupère en général à 2 mois. Les résultats de la chirurgie sont bons dans l’immense majorité des cas (>98% de bons résultats).

ANATOMIE ET MOUVEMENTS

La rhizarthrose correspond à l’atteinte arthrosique de la racine du pouce, c’est à dire de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien (M1). Cette articulation est en double selle (une sur le trapèze et une sur la base de M). Cette articulation est fermée par une capsule articulaire dont les renforts constituent les ligaments.

Les ligaments principaux sont développés à la face palmaire et du coté ulnaire (cubital = bord interne de la main). La stabilisation du côté radial est assurée par l’insertion des tendons du long abducteur du pouce, il s’agit fréquemment de tendons multiples. Cette articulation permet des mouvements dans 3 plans, flexion, extension, antépulsion et rétropulsion et également rotation.

En fait cette articulation permet d’orienter la pulpe du pouce en opposition aux autres doigts pour les mouvements fins de préhension. Cette articulation est sollicitée de façon très importante pour tous les mouvements de pince entre le pouce et les autres doigts (pince pollici-digitale) et en particulier la pince pouce index.

CLINIQUE

La rhizarthrose est très fréquente et souvent bien tolérée. Elle atteint plus souvent la femme, après cinquante ans et elle est volontiers bilatérale. Le plus souvent l’arthrose est primitive c’est à dire sans aucune cause retrouvée. Elle apparaît après des mouvements répétitifs qui comme on l’a vu exercent des pressions considérables sur cette petite articulation. Elle est rarement secondaire à une fracture articulaire ou à une luxation.
Certaines maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des usures articulaires mais qui ne sont pas à proprement parler une arthrose même si les symptômes et les traitements sont très voisins La douleur est le plus souvent le premier symptôme soit spontanée soit dans certains gestes de la vie quotidienne utilisant la pince comme tourner une clef, bricoler, peler des fruits ou ouvrir un bocal.
Ensuite vont apparaître des déformations avec subluxation ou déplacement de la base du premier métacarpien. L’évolution va se poursuivre par une fermeture de la première commissure (espace entre pouce et index) qui sera ensuite compensée par une déformation de la colonne du pouce en Z.

Le bilan repose sur des radiographies standard avec des incidences particulières qui permettent de bien visualiser cette articulation de face et de profil. Ces radios vont permettre d’établir le stade de l’arthrose (Classification de DELL en 4 stades) et de rechercher une atteinte associée comme l’arthrose péri trapèzienne (classification de DARCY).

TRAITEMENT

Le traitement est d’abord et avant tout médical. Il permet dans environ 70 à 80% des cas de diminuer la douleur d’éviter les déformations et de maintenir une activité pendant plusieurs années. Il repose avant tout sur une orthèse de repos ou attellefaite sur mesure à scratch à porter la nuit. Elle est souvent efficace, on peut y associer des infiltrations de corticoïdes ou encore des anti-inflammatoires.
Lorsque le traitement médical suffisamment prolongé (6 mois) devient insuffisant pour calmer les douleurs, ou qu’apparaît une fermeture de la première commissure ou une déformation de la colonne du pouce, on peut envisager un traitement chirurgical.
Le choix du traitement chirurgical repose sur des constations radiologiques (taille du trapèze, stade de l’arthrose), cliniquescomme l’âge ou encore l’activité professionnelle avec notamment le travail manuel et la réalisation d’éventuels travaux de force. Les différentes interventions consistent en une trapèzectomie (c’est dire l’ablation du trapèze) on y associe une stabilisation ligamentaire à l’aide d’un tendon du voisinage, ou encore une prothèse totale qui ressemble à une prothèse de hanche miniature.
Ces prothèses existent depuis de nombreuses années et sont parfaitement fiables, le taux de réussite dépasse 90% avec une survie des implants de 12 à 15 ans. L’hospitalisation est courte, environ 24 heures, un gros pansement ouvrant la première commissure est mis en place pour environ 3 semaines, après quoi l’utilisation de la main constituera l’essentiel de la rééducation. Le résultat est le plus souvent acquis entre 2 et 5 mois post opératoire.

Les résultats de ces 2 types d’interventions sont bons sur la douleur et la mobilité. La force est souvent diminuée dans les trapézectomies et la colonne du pouce souvent raccourcie. Le choix du type de traitement sera guidé par un chirurgien expérimenté après une consultation ou seront exposés les avantages et limites respectifs de chaque intervention.