La clinique de l'arthrose

Centre des os et des articulations de Paris

L’obésité morbide est définie par un IMC ³40 kg/m² ou bien avec un IMC ³35 kg/m² en présence de comorbidités, notamment: hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique…

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Le syndrome métabolique, correspond au cumul de plusieurs troubles cliniques ou biologiques qui élèvent le risque d’avoir des maladies cardiovasculaires ou un diabète de type 2.

Le syndrome métabolique est défini par l’association de:

Tour de taille élevé (obésité abdominale ou centrale)

au dessus de 94 cm pour l’homme
au dessus de 80 cm pour la femme
(critères de Fédération Internationale du Diabète, IDF 2005)

Pour les USA, les chiffres sont: = 102 cm (H), = 88 cm (F). Ces chiffres ont longtemps été ceux retenus également en France.

Et de 2 critères ou plus parmi :

  • Hypertriglycéridémie: 
    taux = 1,50g/L(1,7 mmol/L)
    ou traitement spécifique
  • HDL-C bas (c’est le bon cholestérol)
    < 0,40g/L ( 1,03 mmol/L (H)) 
    < 0,50g/L (1,29 mmol/L (F) )
    ou traitement spécifique
  • Pression artérielle élevée
    = 130 mm Hg pour la systolique (1er chiffre)
    ou = 85 mm Hg pour la diastolique (2éme chiffre)
    ou Hypertension artérielle traitée
  • Anomalies de la glycémie: 
    à jeun = 1,00g/L(5,6 mmol/L)
    ou diabète de type 2 traité

C’est donc un syndrome en relation avec un net excès poids abdominal (comme le donnent les chiffres ci-dessus). Si c’est votre cas et que vous n’avez pas eu de dosage de glycémie, cholestérol et triglycérides depuis longtemps, il est souhaitable de rencontrer votre médecin qui vous prescrira un bilan biologique et contrôlera votre tension.

La prise en charge du syndrome métabolique fait d’abord appel à des conseils nutritionnels pour corriger l’accumulation de graisse abdominale qui est à l’origine des troubles puis fera appel si besoin au traitement spécifique des facteurs de risque.

Docteur Jean Khémis – Médecin Nutritionniste, Paris.

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Bien manger c’est d’abord se connaître et identifier les signaux normaux de la prise alimentaire. Ces signaux permettent normalement d’établir un début et une fin.

La faim

C’est le besoin physiologique de manger sans spécificité (c’est-à-dire sans orientation vers un aliment précis). C’est un ensemble de sensations secondaires à la privation de nourriture. La faim détermine la recherche de nourriture et l’heure de la prise alimentaire. Vous la ressentez souvent comme un “creux”, une sensation de “vide gastrique”, elle est parfois accompagnée d’anxiété, d’irritabilité.

L’appétit

C’est l’envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments définis. En général, ces aliments sont appréciés, vous en avez déjà fait l’apprentissage et vous en attendez une sensation plaisante. L’appétit inclut une anticipation en général agréable. L’appétit détermine la sélection et la consommation d’aliments spécifiques.

Le rassasiement

C’est la sensation éprouvée lors de l’établissement dynamique de la satiété au cours du repas. Le rassasiement détermine la fin du repas et contrôle son volume.

La satiété

La satiété est souvent décrite comme une sensation de plénitude gastrique et de bien-être. C’est l’état d’inhibition de la prise alimentaire. Elle dure jusqu’à la réapparition de la faim qui va initier la prise alimentaire suivante.

 

Alors, quand on entend « j’ai faim » ou « j’ai encore faim » est-ce une faim vraie ou une envie de manger ? Question à se poser…

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Hyperphagie prandiale

L’hyperphagie prandiale correspond à une augmentation des apports caloriques au moment des repas. Elle peut être liée à :

  • une augmentation de la faim ou de l’appétit,
  • une sensibilité excessive au plaisir sensoriel associé aux aliments,
  • un recul du rassasiement ou à l’absence de satiété,
  • un dépassement de la satiété.

La tachyphagie, c’est-à-dire une rapidité particulière de la prise alimentaire, peut contribuer à l’hyperphagie de même que la tendance à consommer de larges portions. L’hyperphagie prandiale est souvent mal identifiée par les patients. Ceux-ci ont une conception de la “norme” alimentaire liée à leur apprentissage préalable (éducation alimentaire) et à leur propre représentation de ce qu’est une alimentation normale.

 

Hyperphagies extra-prandiales :

Grignotage

Le grignotage est caractérisé par l’ingestion répétée, quasi automatique, de petites quantités de divers aliments non spécifiques sans ressentir de faim ou d’appétit, bien que les aliments consommés soient souvent jugés agréables. Il s’agit d’un comportement “passif” où la disponibilité des aliments, facilement accessibles, joue un rôle essentiel. Il s’associe fréquemment à une sensation d’ennui. Le grignotage est facilement admis par les patients, car il ne s’accompagne pas spécifiquement d’un sentiment de culpabilité. Sa quantification est souvent difficile du fait de son caractère passif, répété et automatique.

Compulsions alimentaires

Les compulsions alimentaires décrivent une consommation impulsive, brutale d’un aliment (ou une catégorie d’aliments) donné, souvent apprécié, en dehors des repas, typiquement en réponse à une envie plutôt qu’à la faim. Les épisodes s’accompagnent initialement d’un soulagement, voire d’un plaisir, puis d’un sentiment désagréable de culpabilité. La notion de compulsion est indépendante du volume de la prise alimentaire. Ces épisodes surviennent fréquemment en fin de journée en rapport avec l’angoisse vespérale, avec la perte du contrôle social lors du retour à domicile. Les compulsions sont fréquentes chez les patients au régime d’autant plus s’il y a frustration.

Les auteurs anglo-saxons, dans un registre proche, décrivent le “craving” (“urgence à manger”) qui correspond à une envie impérieuse et intense de manger.

Accès boulimique ou crise de boulimie

La crise ou accès boulimiques sont des prises alimentaires massives survenant en dehors des repas en l’absence de sensation de faim. Au cours de l’accès, le sujet ingère de grandes quantités de nourriture au-delà de toute satiété. La notion de perte de contrôle est essentielle. La qualité gustative des aliments est généralement indifférente. C’est en général la contenance gastrique qui constitue le facteur limitant le volume de la prise. Le sujet s’arrête à cause de l’apparition de douleurs gastriques ou par vomissements spontanés. Pendant les crises, le sujet est seul et le comportement boulimique est en général caché à l’entourage. Il est généralement conscient du caractère anormal de son comportement et ressent angoisse et honte.

Comportement alimentaire : du normal au pathologique.

Un comportement alimentaire est considéré comme normal s’il satisfait sa triple fonction biologique, affective et relationnelle et contribue au maintien d’un bon état de santé.

 

Le comportement alimentaire peut être modifié dans de nombreuses circonstances. Il peut s’agir d’un mécanisme adaptatif. Tel est le cas de l’hyperphagie du diabète décompensé ou de l’hyperthyroïdie. On ne peut pas parler ici de pathologie primitive du comportement alimentaire.

Ailleurs, le désordre alimentaire peut être le symptôme d’une maladie générale : par exemple l’anorexie du patient cancéreux.

Pour que l’on considère une caractéristique du comportement alimentaire comme une “pathologie du comportement alimentaire”, les conditions suivantes doivent être requises :

– la conduite alimentaire diffère de façon importante sur le plan qualitatif ou quantitatif de la conduite habituelle des individus vivant dans le même environnement nutritionnel, social et culturel,

– la conduite alimentaire entraîne des conséquences néfastes sur la santé physique (obésité, dénutrition, carences) ou psychologique (sentiment d’anormalité, exclusion sociale, obsession, dépression…),

– la conduite alimentaire témoigne d’une difficulté existentielle, d’une souffrance psychologique ou d’une lésion du système biologique qui contrôle la prise alimentaire.

Le désordre du comportement alimentaire représente généralement une réponse répétitive, univoque, systématique à une situation de mal-être. Exceptionnellement, ces troubles peuvent être liés à des désordres organiques (tumeur de l’hypothalamus : y penser en cas de céphalées,

troubles visuels, de manifestations endocriniennes).

C’est dire l’importance de l’examen clinique, de l’histoire pondérale, de l’évaluation nutritionnelle, somatique, psychologique et sociale.

Les déterminants des troubles du comportement alimentaire sont multiples et souvent intriqués ; biologiques, psychologiques et sociaux. Les déterminants psychologiques peuvent être liés à une situation de mal-être, de mésestime de soi, de dépression, de restriction chronique.

Le trouble du comportement alimentaire est un “passage à l’acte” qui apporte un soulagement transitoire. La dépression et l’impulsivité liée à la restriction sont des déterminants fréquents.

Sur le plan biologique, il faut insister sur le rôle déclenchant ou facilitateur des régimes, de la restriction calorique. Celle-ci favorise l’impulsivité alimentaire, l’obsession alimentaire. Enfin, les déterminants socio-culturels sont liés à la pression sur l’idéal minceur.

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« Perdre du poids,  perdre de la masse grasse, améliorer mon IMC, perdre des centimètres,  perdre du volume,  occuper moins de place,  être moins différent des autres,  avoir moins de difficultés à se vêtir,  à se mouvoir,  à se regarder,  à se peser même ! ! !     En bref se sentir mieux dans son corps et dans sa tête ».

Voici  seulement  quelques  unes  des  phrases  citées  le plus  souvent  en réponse  à  la  question :     POURQUOI  VOULOIR  MAIGRIR ?

Les  « raisons de santé »  sont bien sûr évoquées mais avec moins d’éloquence. On voudra perdre du poids pour améliorer son diabète, réduire une gêne respiratoire, limiter les risques cardio-vasculaires, atténuer la souffrance articulaire… En résumé, vivre mieux, plus longtemps.

Je tenterai donc de répondre à tous ceux et celles qui ont déjà effectué le cheminement du  VOULOIR  MAIGRIR.  Cette volonté,  vous seul pouvez la déclencher  et elle m’est indispensable en tant que professionnel de la nutrition, à la mise en place d’une démarche nutritionnelle adaptée et efficace à chacun de vous.

Comment bien maigrir ?

  • En fixant des objectifs réalistes et accessibles durablement.
  • En changeant dans son quotidien le minimum nécessaire pour rendre possible l’application du programme alimentaire établi lors de la consultation.
  • En apprenant à créer des opportunités pour développer son activité physique.
  • En apprenant à reconnaître ses sensations.
  • En préservant  le plaisir de manger.
  • En maintenant sa vigilance pour maintenir les résultats obtenus.

1.    FIXER ENSEMBLE UN OBJECTIF :

Cela nécessite de faire connaissance : Au sens médical et nutritionnel comme au sens humain. Ceci, grâce à une bonne qualité de communication établie dans un climat  de confiance mutuelle.

L’objectif poids à atteindre doit être accessible et réaliste de même que les moyens proposés pour y parvenir. Votre histoire pondérale sera soigneusement étudiée. La modification des habitudes alimentaires se fera dans le respect des habitudes et des goûts de chacun. De même, l’activité physique proposée tiendra compte de la condition physique et de l’âge de chacun.

Selon la nature de la raison à l’origine du projet pondéral, il sera déterminé la cadence la plus adéquate de  la perte de poids ainsi que le rythme des consultations.

2.  CHANGER SON QUOTIDIEN :

Pour proposer des changements efficaces, il faut  tout d’abord se pencher avec attention sur la situation initiale que vous me décrirez, tant sur le plan alimentaire que comportemental et trouver les réponses à des questions « clef » que nous aborderons lors des rendez-vous.
Ces données seront à la base du programme nutritionnel établi, fruit d’une étroite collaboration entre nous. Les modifications de votre comportement alimentaire qui vous serons alors proposées seront réalisables avec un moindre effort puisque adaptées à votre personnalité et mode de vie.

3.  DEVELOPPER SON ACTIVITE PHYSIQUE :

Comprendre comment transformer ses activités quotidiennes de manière à augmenter ses dépenses énergétiques sur la journée ou la semaine. Lutter contre la sédentarité.
Trouver l’activité sportive la plus adaptée aux goûts et aptitudes de chacun et en faire véritablement une habitude de vie.

4.  SAVOIR S’ECOUTER :

Faim, fringale, appétit, envie, plaisir,  gourmandise, satiété, rassasiement…
Interdit  ou  culpabilité, bien-être et détente, telles sont des notions qui méritent  d’être prises avec la plus grande attention.

5.  PRESERVER LE PLAISIR DE MANGER :

L’un des plaisirs de l’existence ! ! !   De quel droit  restreindre ses choix alimentaires  et se résigner à une  alimentation  moins  savoureuse et  colorée au nom d’une prétendue garantie d’efficacité sur la perte de poids?
Et pour combien de temps ?

Préservons fantaisie, textures, couleurs odeurs et saveurs pour nos papilles.

EVALUER  LES RESULTATS ET APPRENDRE A MAINTENIR  SA VIGILANCE :

Au moyen d’un rythme adéquat de consultations, d’outils d’évaluation précis et efficaces mis en œuvre et enfin, d’une écoute empathique de chacun, les résultats obtenus s’inscriront dans la durée.
En effet, le but  reste toujours de s’adapter à chacune des situations « exceptionnelles » et imprévues (repas festifs, rapides, imposés) sans compromettre irréversiblement  les résultats obtenus. Cela est rendu possible grâce aux séances d’éducation nutritionnelle pratiquées régulièrement lors des consultations ainsi qu’un travail sur les comportements.

En conclusion, le défi est de taille et le relever requiert de la connaissance : de soi tout d’abord, mais aussi des aliments et de l’équilibre alimentaire.
Connaissance aussi de mes patients en tant que médecin nutritionniste et de leurs motivations.
Ainsi,  ce parcours réalisé ensemble mènera à l’atteinte des objectifs fixés et au maintien  du poids.  Ces kilos seront ainsi perdus réellement  et  durablement.

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I.M.C. ou Indice de Masse Corporelle :

 
Utilisé couramment pour analyser la situation pondérale d’un individu, cet indice a été établi à partir d’études épidémiologiques de mortalité en relation avec le poids.
Il est obtenu par un calcul simple correspondant au poids (en kilos) divisé par la taille (en mètre) au carré.
I.M.C. = P/T²
Exemple : pour un poids de 75 kg pour 1m65 le calcul sera :
75 divisé par (1,65 x 1,65)
Soit 27,5 kg/m²
Le gain d’un point d’I.M.C. correspondrait dans ce cas à la prise de 3 kg.
La classification pondérale selon l’I.M.C.

Classification

IMC (kg/m2)

Maigreur < 18,5
Normal 18,5 – 24,9
Surpoids 25,0 – 29,9
Obésité 30,0 – 34,9
Obésité sévère 35,0 – 39,9
Obésité massive > 40,0

 

Les experts de l’IOTF (International obesity Task Force) ont fixé les mêmes limites pour l’homme et la femme.
C’est avant tout un outil épidémiologique et sa simplicité d’utilisation en pratique courante ne doit pas en faire oublier ses limites pour une analyse individuelle. Il ne prend en compte ni la morphologie ni la répartition masse musculaire/ masse graisseuse de l’individu. La définition de l’obésité c’est « une augmentation de la masse grasse entraînant des risques pour la santé ».
Exemple :
Pour un poids de 68 kg et une taille de 1m65, l’I.M.C. sera de 25 kg/m² on se situera à la limite entre « normalité » et « surpoids » ou « surcharge pondérale ». L’analyse de cette situation pondérale dépendra de l’importance de la masse adipeuse.
Pour la même taille, le seuil de l’obésité (IMC 30) sera franchi en dépassant un poids de 82 kg soit 14kg de plus.
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Chirurgie de l’obésité

Selon les recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé), la chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

  • patients avec un IMC ³ 40 kg/m² ou bien avec un IMC ³ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment hypertension artérielle, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique)
  • en deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
  • en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids
  • patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires
  • patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
  • risque opératoire acceptable

Les trois principales interventions pratiquées en France sont :

  • l’anneau gastrique ajustable
  • la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie
  • le bypass gastrique ou court-circuit gastrique

Docteur Jean Khémis

Praticien attaché du service de Nutrition de la Pitié-Salpêtrière