Genou

Entorse du genou

Explications sur l'entorse de genou

Le genou est une articulation complexe non emboîtée, stabilisée par des éléments passifs constitués :

D’un pivot central
Les deux ligaments croisés antérieur et postérieur

D’un système ménisco-tendino-ligamentaire
Les deux ligaments latéraux, externe et interne (LLE et LLI)
Les deux ménisques, externe et interne
Un ensemble tendino-capsulaire postéro interne et postéro externe appelés points d’angle (PAPI-PAPE)
Une formation antéro externe (F.A.E.)

Ces différents éléments stabilisant passivement l'articulation sont soutenus par l'action active d’un système musculaire complexe :

Le quadriceps qui participe à l’extension active du genou.
Les ischio-jambiers, les muscles de la patte d'oie.

Le genou est l'articulation la plus sollicitée et la plus exposée en pratique sportive de telle sorte que 75 à 90 % des ruptures du ligament croisé antérieur surviennent lors du sport, surtout : ski, football, et hand ball, tennis (sport de pivot).

On distingue deux catégories dans le cadre des entorses du genou :

  • Les lésions ligamentaires récentes (les entorses fraîches, aigues)
  • Les instabilités chroniques du genou sur antécédents de lésion ligamentaire, lorsque l'entorse est ancienne et n'a pas été traitée convenablement

LES ENTORSES RECENTES DU GENOU

Devant une entorse du genou, un point crucial :

Faire le diagnostic de gravité au plus vite, étant entendu qu’une entorse du genou doit faire évoquer une rupture du ligament croisé antérieur jusqu’à preuve du contraire.
L’absence de traitement approprié d’une entorse de genou (qu’elle soit bénigne ou grave) peut aboutir à des troubles fonctionnels important de l’articulation et une dégénérescence précoce du cartilage (arthrose) d’autant plus que les lésions sont sévères.
Une entorse bénigne ne demande souvent qu'un simple traitement médical et fonctionnel suivi d’une surveillance.

Une entorse de genou grave doit être diagnostiquée précocement pour mettre en place rapidement la stratégie thérapeutique adaptée qu’elle soit médicale et fonctionnelle ou bien chirurgicale. En cas de doute l'avis d'un chirurgien spécisliste du genou doit être pris.

Pour le cas ou une entorse est négligée le risque est de voir apparaître un tableau de laxité et d’instabilité chronique évoluant vers l’arthrose, de traitement plus difficile et aléatoire.

Les signes de gravité suspectés d’une entorse de genou sont :

- Le mécanisme de l’entorse recherché à l'interrogatoire du patient : valgus flexion rotation externe ou varus rotation interne.

- L’impossibilité pour le patient de reprendre son activité physique immédiatement après l’entorse. Boiterie, impotence, douleur du genou.

- Une douleur aigue violente au moment de l’entorse accompagnée d’une sensation de craquement du genou.

- L’impression d'un genou qui ne « tient pas » ou qui se dérobe (déboitement ou ressaut).

- Un gros genou gonflé, tendu (épanchement de sang ou hémarthrose), il existe le signe du choc rotulien à l’examen clinique du genou.

- La douleur à la palpation du trajet des ligaments latéraux ou des ménisques.

- Une laxité frontale ou un tiroir antérieur, un signe de lcahman + (translation du tibia en avant) à l’examen clinique du genou par le spécialiste.

ELEMENT IMPORTANT SUR L'ENTORSE DE GENOU:

Le sport doit immédiatement être arrêté après tout traumatisme du genou+++
COMPRENDRE LE MECANISME DU TRAUMATISME

- Mouvement en varus (jambe en dedans) ou valgus (jambe en dehors)
- En rotation interne ou rotation externe de genou
- Est-ce qu’il s’agit d’un traumatisme avec pied bloqué au sol, ou pied dans le vide, ou bien choc direct sur le genou ?

Le plus souvent il s'agit d'un traumatisme associant:

- Soit valgus flexion rotation externe, le plus fréquent (foot, ski)

- Soit varus rotation interne

Ces mécanismes représentent tous deux les positions extrêmes de stabilité du genou.

RECHERCHE DES MOUVEMENTS ANORMAUX PAR LE SPECIALISTE DU GENOU


- Le signe de Lachmann recherche un « tiroir antérieur » à arrêt mou évocateur d’une rupture du ligament croisé antérieur.

- Recherche du « tiroir antérieur direct du genou » T.A.D. – tiroir antérieur en rotation externe du genou T.A.R.E. et tiroir antérieur en rotation interne du genou T.A.R.I. évocateur d’entorse du ligament croisé antérieur.

- Manœuvre recherchant une laxité en valgus et varus évocatrice d’une entorse du ligament latéral externe ou ligament latéral interne.

Autant cet examen est aisé très tôt après l'accident, autant il devient plus difficile d’interprétation quelques heures après l’entorse du genou.

Il ne faudra jamais hésiter, en cas d'examen difficile et douteux, à le recommencer quelques heures plus tard voir quelques jours après avec un spécialiste du genou.

L’objectif principal étant de ne pas passer à coté de lésions du pivot central.
 

AU TERME DE L'EXAMEN

S’il n’y a pas de signes de gravité :
Il s'agit d'une entorse de genou bénigne, donc de traitement « médical et fonctionnel» avec surveillance rapprochée du genou pendant quelques semaines.

S’il existe des signes de gravité ou s’il existe le moindre doute d’atteinte ligamentaire ou méniscale traumatique il faut réaliser des examens complémentaires de type radiographies et IRM et adresser le patient au plus tôt au chirurgien spécialiste du genou afin de faire confirmer les lésions et envisager la thérapeutique adaptée et les éventuelles indications chirurgicales.

En fait, il faut surtout différencier :

Les lésions latérales pures, de gravité moindre, où le traitement médical est possible.

ET

Les lésions du « pivot central » (ligaments croisés) isolées ou associées qui sont  toujours graves, et dont les indications chirurgicales sont à discuter.

Assez souvent, il s'agit d'associations lésionnelles par exemple :

Les Triades, la plus fréquente étant la triade antéro-interne, il s’agit de lésion de 3 éléments, le ligament croisé antérieur L.C.A., le ligament latéral interne L.L.I. et le ménisque interne rompu ou désinséré.

La Pentade (plus grave), la plus fréquente est la pentade postéro externe avec lésion de 5 éléments : ligament croisé antérieur L.C.A., ligament croisé postérieur L.C.P., ligament latéral externe L.L.E,  ménisque externe P.A.P.E. ou ménisque interne P.A.P.I.

Une lésion de point d’angle postérieur P.A.P.E. ou P.A.P.I. non traitée chirurgicalement peut être la source d'instabilité chronique, surtout rotatoire et de destruction prématurée du genou.

TRAITEMENT DE L'ENTORSE DE GENOU


L’ENTORSE DE GENOU BENIGNE

 

  • Immobilisation à la marche, le membre inférieur en extension dans une attelle amovible de durée à déterminer avec le spécialiste
  • Glaçage quotidien + Antalgiques et anti inflammatoires.
  • Physiothérapie antalgique
  • Rééducation spécialisée
  • Repos sportif dont la durée est à déterminer avec le spécialiste
  • Surveillance par le spécialiste

 

L’ENTORSE DE GENOU GRAVE

Le traitement est déterminé par le chirurgien spécialiste du genou, le traitement chirurgical est rarement urgent et doit le plus souvent être précédé d’un traitement médical et fonctionnel adapté au cas par cas par le spécialiste.

L’entorse grave peut donner lieu à l’indication d’une intervention chirurgicale de réparation des éléments lésés du genou

Le but de l'intervention est de redonner à chacun des ligaments son anatomie, sa longueur, sa direction et sa tension.

La ligamentoplastie ou autogreffe ligamentaire intra articulaire de type DIDT ou Kenneth Jones sous arthroscopie est le procédé de réparation de choix assurant les meilleures garanties de cicatrisation ligamentaire. Toujours employée pour les ligaments croisés antérieurs L.C.A.
La plastie extra articulaire dite « de Lemaire » n’est quasiment plus employée isolément pour les instabilités sur rupture du ligament croisé antérieur.

La suture directe ne s'admet que pour les ruptures des ligaments latéraux lorsque le chirurgien le juge possible. Elle est inefficace pour  les lésions de L.C.A.

En ce qui concerne les lésions des ménisques on pourra réaliser une méniscectomie partielle ou intra murale dans le cas de rupture méniscale dans la zone pauvre en vascularisation.
Ou bien une suture méniscale est parfois possible dans les cas de désinsertion périphérique lorsque la rupture est en pleine  périphérie méniscale bien vascularisée.

L'immobilisation est ensuite souvent nécessaire pour permettre la cicatrisation en évitant les mouvements anormaux de genou ou les chutes par faiblesse musculaire post opératoire. Au total, durée 3 à 4 semaines.
Les immobilisations par plâtre n’ont plus court à ce jour.

Une kinésithérapie sera entreprise. La reprise des sports de pivot se fera à partir du 9 ème mois pour les sportifs de loisir et à partir du 5 ème ou 6 ème mois pour les sportifs professionnels dans le cas d'une ligamentoplastie de type DIDT.

 

LE PRONOSTIC DU GENOU APRES TRAITEMENT


Pour l'entorse bénigne

il est fréquemment bon et la reprise du sport au plus haut niveau est souvent possible sans séquelles en absence d’autre traumatisme.

Pour l'entorse grave

il y a de nombreux paramètres à considérer :

Il faut savoir qu’à l’heure actuelle les réparations ligamentaires par des techniques modernes et dans des mains entrainées donnent d’excellents résultats et un bon pronostic au genou.

La mobilité n’est parfois pas intégralement récupérée. Le plus souvent, il manque quelques degrés de flexion voir parfois d’extension heureusement souvent sans conséquence réelle lorsqu’on ne dépasse pas un certain degré de raideur du genou.

La stabilité est le plus souvent très bonne. Même si parfois il persiste une discrète laxité ou minime tiroir.

Quelques douleurs sont possibles et vont s’atténuer habituellement en quelques jours ou semaines.

La reprise des actes de la vie quotidienne et du travail se fait habituellement dans des délais courts de quelques jours à quelques semaines et dans des conditions normales et durables.

La reprise du sport dépend du niveau antérieur à l’entorse.

LA REEDUCATION DE L'ENTORSE DU GENOU

  1. La récupération des amplitudes articulaires
  2. La musculation
  3. La rééducation proprioceptive progressive
  4. La réadaptation au sport sur le terrain.
  5. Glaçage, arrêt provisoire, mésothérapie, physiothérapie

Docteur David Cattan, Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris) Entorse Genou