Genou

Les lesions ou déchirures des ménisques

Il s’agit de lésions très fréquentes du genou.

Il faut savoir que toutes les lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer

Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses interposées entre les cartilages du fémur et du tibia. Ils sont au nombre de 2 par genou, un ménisque interne et un ménisque externe.
L' importance des ménisques est capitale puisqu’ils ont un rôle essentiel de protection du cartilage et secondairement de stabilisateur du genou.
La préservation de la bonne qualité d’un ménisque est donc essentielle à la longévité du cartilage du genou, c’est pour cette raison que les déchirures méniscales ou l’ablation de ménisque font courir un risque d’arthrose (usure du cartilage) prématurée.
Pour cette raison, le chirurgien devra donc veiller, lorsqu’il porte une indication de chirurgie de résection du ménisque lésé, à s’assurer qu’il n’y a pas d’autre solution pour soulager les douleurs du patient.

La déchirure méniscale peut survenir dans plusieurs sports de contact mais aussi dans un faux mouvement du genou dans la vie quotidienne, assez souvent en accroupissement ou lors d’une torsion en pivot. Parfois certaines professions sont pourvoyeuses de lésions méniscales, se sont des professionnels qui travaillent souvent à genou ou accroupis comme les carreleurs, plombiers ou câbleurs informatiques.

Les lésions des ménisques sont parfois associées à des lésions ligamentaires, en particulier la rupture du ménisque interne.

La lésion du ménisque interne est 5 fois plus fréquente que celle du ménisque externe.

La rupture méniscale est souvent le résultat d'un traumatisme par rotation et/ou par accroupissement car en forte flexion du genou la pression exercée sur le ménisque par les cartilages fémoro tibiaux est très forte et il peut se produire un cisaillement du ménisque au moment du relever de la position accroupie entrainant sa déchirure.

Dans le cas de mécanisme par rotation externe de la jambe, c'est le ménisque interne le plus vulnérable.

Dans le cas de rotation interne, c'est le ménisque externe qui est menacé.

Il existe habituellement deux types de lésions méniscales :

Un type survenant sur ménisque préalablement sain, plutôt chez un sujet jeune lors d’un traumatisme sportif, entrainant de violentes douleurs et parfois des blocages du genou. Ce type de lésion est à opérer le plus souvent.

Un autre type de lésion survenant sur ménisque « dégénératif », c’est à dire vieillissant, chez un sujet d’âge mûr au delà de 45 ans, le plus souvent spontanément ou après un traumatisme peu important ou lors d’activités sportives sans notion traumatique. Les douleurs sont plus intermittentes, moins violentes, ressenties comme une gêne.
Ces lésions méniscales ne sont pas forcément à opérer car l’ablation d’un ménisque dégénératif fait courir un risque accru d’arthrose du genou. Parfois un traitement médical est d’abord instauré ainsi qu’une surveillance du patient.

La rupture méniscale traumatique est souvent une rupture verticale et mobile dans le genou, par contre la déchirure méniscale chez les personnes plus âgées est horizontale ou parfois dite complexe avec plusieurs mini déchirures et s’accompagne parfois d’un début d’arthrose.

Devant chaque suspicion d'une lésion méniscale il faut être sûr de la stabilité du genou par testing.
 

DECHIRURE DU MENISQUE INTERNE

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Douleur du compartiment fémoro-tibial interne du genou pendant et après les exercices physiques ou la marche ou l’accroupissement, surtout à la palpation à l’examen clinique du genou.

Il peut y avoir un blocage du genou en flexion surtout lors d'une lésion dite en anse de seau. L'extension complète devient  impossible avec un flexum élastique du genou.

On note parfois un épanchement synovial, surtout après les efforts.

Le chirurgien recherche un grinding test positif : Le patient placé en position ventrale l’examinateur recherche a réveiller une douleur interne du genou lors des mouvements de flexion et rotation, et genou à 90° de flexion.

On cherche une amyotrophie du quadriceps.

Les examens complémentaires suivants sont pratiqués :

Radiographies standard à la recherche d’une arthrose préalable

Une IRM qui visualise bien les lésions méniscales.

DECHIRURE DU MENISQUE EXTERNE

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Douleur antéro-externe ou externe du genou et douleur palpatoire à l’examen clinique du genou.
Blocages du genou
Le grinding test est positif en rotation interne
Douleur en hyper extension et hyper flexion du genou
Parfois il existe un épanchement de synovie
Amyotrophie du quadriceps lorsque les lésions et les douleurs sont chroniques

Les mêmes examens complémentaires qu’en cas de lésion du ménisque interne seront demandés.

Il est important de savoir que les lésions des ménisques externes ou les méniscectomies externes, bien que moins fréquentes que les internes, sont plus fréquemment responsables d’arthrose du genou. Cela tient à l’anatomie du compartiment externe du genou. Il est donc important d’être précautionneux dans les indications chirurgicales d’ablation du ménisque externe.

LES TRAITEMENTS

Le traitement des lésions méniscales peut être médical et/ou chirurgical.

On s’attachera à proposer un traitement médical initial dès que l’indication chirurgicale n’est pas formelle notamment dans les lésions méniscales peu douloureuses sur des ménisques dégénératifs et en absence de blocage du genou. On prescrira :

  • Des antalgiques de type Paracétamol, anti inflammatoires non stéroïdiens
  • Des médicaments chondroprotecteurs
  • Un glaçage quotidien du genou
  • Une pommade anti inflammatoire
  • Une kinésithérapie et physiothérapie
  • Des semelles amortissantes pour la marche
  • L’interdiction temporaire de la course à pied, du saut ainsi que l’accroupissement
  • Eventuellement une infiltration du genou d’un produit cortisonique
  • Une surveillance régulière pendant quelques semaines


Si le patient s’améliore sous traitement on instaurera une surveillance.
S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes voir aggravation des douleurs se discutera alors un traitement chirurgical


Le traitement chirurgical est proposé en cas de déchirure méniscale entrainant une douleur importante avec impotence fonctionnelle empêchant la reprise du sport et gênant la marche au quotidien et/ou blocage du genou. 
 

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

A ce jour, le traitement chirurgical des ménisques se fait toujours par une technique mini invasive arthroscopique.

Le traitement chirurgical sous arthroscopie fait appel le plus souvent à une méniscectomie, qui consiste à réséquer la partie lésée du ménisque et laissant en place la partie saine.

L’intervention est à ce jour le plus souvent effectuée en ambulatoire ce qui veut dire que le patient ne reste hospitalisé que la journée.

Sous arthroscopie les suites opératoires sont plus rapides en terme de cicatrisation et récupération fonctionnelle. Les complications post opératoires sont aussi moins fréquentes qu’avec l’ancienne méthode dite « à ciel ouvert », notamment  les risques d’infection, de raideur post opératoire, de douleurs post opératoire et d’arthrose future.

En générale, après traitement méniscal sous arthroscopie, la marche est reprise le jour même, parfois une canne est utilisée 1 jour ou 2 par sécurité. Les douleurs s’atténuent progressivement en quelques jours à quelques semaines.
Le genou peut rester gonflé quelques jours sans que ce soit péjoratif.
La reprise d’un travail sédentaire se fera après quelques jours de même que la conduite automobile.
La course à pied, le saut et l’accroupissement seront interdits pendant une période d’environ 1 à 2 mois après l’intervention pour laisser le temps au ménisque sain restant de cicatriser et au genou de renouveler son liquide synovial lubrifiant.

Les soins post opératoires comprendront :

  • des soins de cicatrice par une infirmière à domicile avec ablation des fils au 15ème jour
  • Des anticoagulants par piqûres tous les jours pendant 8 à 10 jours pour limiter les risques de phlébite post opératoire
  • Parfois, mais pas obligatoirement, il sera prescrit quelques séances de kinésithérapie pour récupérer les mobilités du genou si le chirurgien le juge nécessaire
  • Un glaçage du genou quotidien quelques semaines
  • Des médicaments antalgiques et anti inflammatoires
  • Une visco supplémentation par injection dans le genou d’acide hyaluronique peut être envisagé par le chirurgien si les lésions méniscales sont accompagnées de lésions du cartilage ou d’arthrose débutante ou que le patient est à risque d’atteinte du cartilage.
  • Surveillance annuelle du patient.

Article rédigé par le Docteur David Cattan Chirurgien Spécialiste du Genou (Paris)