Hanche

Arthrose de Hanche

ARTHROSE DE HANCHE (COXARTHROSE)

1/ Qu'est-ce qu'une arthrose de hanche ?

L'arthrose de hanche ou coxarthrose est une pathologie responsable d'une usure du cartilage de l'articulation de la hanche (articulation coxo-fémorale). La cause principale est l'arthrose primitive. Comme pour les autres localisations articulaires, l'arthrose primitive de la hanche est sans étiologie connue. Il existe également des coxarthroses secondaires. La coxarthrose est une pathologie assez fréquente. Elle touche 0,5 à 1 personne/1000 par an sans préférence sexuelle. Elle reste néanmoins au moins 2 fois moins fréquente que l'arthrose du genou (gonarthrose)

2/ Comment se manifeste une arthrose de hanche ?

Le signe principal est la « douleur » :

  • Localisation : principalement au niveau de l'aine, mais la douleur peut irradier vers le genou et parfois être localisée exclusivement au niveau de ce dernier. C'est pourquoi, toute douleur du genou isolée doit également faire évoquer une douleur de hanche.
  • Rythme : les douleurs surviennent principalement à la marche (douleurs mécaniques), mais peuvent également être inflammatoires (douleurs nocturnes), ou mixtes.
  • Evolution : la douleur évolue le plus souvent de façon progressive, avec une aggravation lente sur plusieurs années. On peut constater durant cette période, des épisodes douloureux aux changements climatiques ou après une sollicitation excessive. Exceptionnellement, l'évolution peut être fulgurante sur quelques mois, dans les coxarthroses dites « à destruction rapide » (C D R).

3/ Quelles sont les causes (étiologies) de l'arthrose de hanche ?

  • Arthrose de hanche primitive : c'est l'étiologie la plus fréquente. Elle touche l'adulte, à partir de 60 ans. Cette forme d'arthrose est idiopathique, c'est-à-dire, sans cause apparente.
  • Arthrose de hanche secondaire : certaines pathologies peuvent favoriser la survenue d'une arthrose de hanche, souvent plus précoce que les arthroses primitives. On parle alors de coxarthrose secondaire :
    1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONTF) : Il s'agit de la nécrose primitive (sans étiologie) de la tête du fémur. Le grade 4 d'évolution de l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale correspond au stade de l'arthrose installée.
    2. Séquelles de fracture du col du fémur ou du bassin : une fracture du col du fémur peut entrainer une arthrose de hanche, quand on retrouve une de ces complications :
      • Cal vicieux du fémur : Le cal vicieux correspond à une fracture qui est consolidée, avec une réduction imparfaite. La déformation qui en résulte peut entrainer une souffrance mécanique, au niveau de l'articulation.
      • Pseudarthrose de la tête fémorale : Par définition, il s'agit d'une fracture du col du fémur, qui n'a pas consolidé au-delà du 6ème mois après sa survenue.
      • Ostéonécrose secondaire : La vascularisation de la tête du fémur est fragile. Elle est assurée par une petite artère terminale : l'artère circonflexe. En cas de fracture du col du fémur, cette artère peut être lésée. La tête fémorale risque alors de se dévasculariser et entrainer une nécrose (destruction) de la tête du fémur. Les fractures du col du fémur et leurs complications seront traitées plus en détail, ici.
      • Les fractures du bassin au niveau de sa surface articulaire (cotyle) peuvent également être responsables d'arthrose secondaire.
    3. Malformation de hanche (dysplasie) : Les dysplasies de hanche ou luxations congénitales de hanche sont des malformations survenant tôt dans la vie et pouvant être dépistées in-utéro, par un échographiste expérimenté. Actuellement, la prise en charge précoce permet de corriger ces déformations, soit par un traitement orthopédique, soit par une chirurgie correctrice infantile. Les patients, n'ayant pas été pris en charge à temps, peuvent développer une arthrose précoce de la hanche.
    4. Autres étiologies : Microtraumatismes chez le sportif, rhumatismes dégénératifs, etc...

4/ Quand doit-on consulter un chirurgien spécialiste de la hanche, en cas d'arthrose de hanche ?

Le plus souvent, le diagnostic d'arthrose de la hanche a été posé par le médecin traitant ou le rhumatologue, devant une douleur de l'aine évoluant depuis quelques mois ou années. Dès que le diagnostic est évoqué, il est conseillé de consulter un chirurgien orthopédiste spécialiste de la hanche. En effet, de nombreux traitements médicaux ou chirurgicaux peuvent être préconisés pour améliorer la qualité de vie, tout en retardant l'échéance de la prothèse totale de hanche. La vocation du chirurgien spécialiste de la hanche sera de proposer le traitement optimal, en procédant par paliers progressifs jusqu'au stade ultime de la prothèse totale de hanche. Ce traitement sera réalisé en collaboration avec le médecin traitant et le rhumatologue.

La prothèse totale de hanche devra être proposée au bon moment : il est courant de conseiller de retarder cette intervention, le plus possible, mais il est aussi fortement déconseillé de trop retarder ce geste.

Inconvénients d'une chirurgie trop précoce :

  • Durée de vie limitée de la prothèse : en moyenne, la durée de vie d'une prothèse totale de hanche est de 20 ans. C'est la raison principale qui fera différer cette intervention chirurgicale, pour éviter ou limiter le risque (et le nombre) de reprises chirurgicale.

Inconvénients d'une chirurgie trop tardive :

  • Etat général de santé : à trop attendre, les fonctions vitales peuvent être altérées (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, etc...), ce qui rend le geste chirurgical trop dangereux. Parfois, le danger est tel, que la chirurgie sera contre-indiquée chez des patients en grande souffrance, avec une espérance de vie de quelques années. Ces situations sont malheureusement assez fréquentes. Un grand nombre de patients en perte d'autonomie et en souffrance, du seul fait d'une coxarthrose invalidante inopérable auraient pu être soulagés par une chirurgie correctement programmée.
  • Destruction osseuse : une arthrose trop évoluée peut parfois entrainer une importante destruction osseuse. Une destruction trop évoluée complique la réalisation technique de la prothèse et peut conduire à réaliser un geste de reconstruction et de greffe osseuse, préjudiciable pour la durée de vie de la prothèse.
  • Déficience musculaire : les muscles fessiers (petits, moyens et grands) sont les muscles stabilisateurs de la hanche. Dans les arthroses trop évoluées, ces muscles peuvent s'atrophier de façon irréversible et entrainer une boiterie persistante, après la mise en place de la prothèse. De même, cette insuffisance musculaire entraine un risque de luxation de prothèse de hanche plus important.

Tous ces éléments seront à rechercher par un examen complet spécialisé et feront partie des éléments décisionnels, avant de proposer ou non la prothèse totale de hanche.

5/ Comment traiter l'arthrose de hanche (coxarthrose) ?

Le traitement s'effectue par étapes et doit être réalisé en collaboration multidisciplinaire. Dans cette rubrique, seul le traitement de la coxarthrose primitive est décrit. Les coxarthroses secondaires peuvent bénéficier d'un traitement complémentaire spécifique, qui sera décrit dans les chapitres correspondants.

Traitements médicaux et règles de vie :

  • Règles hygiéno-diététiques :
    • Alimentation équilibrée, perte de poids en cas de surcharge pondérale. Une prise en charge par un nutritionniste peut être recommandée à ce stade.
    • Marche avec une canne pendant les périodes douloureuses.
    • Semelles de compensation, si nécessaire, à confectionner par un podologue.
  • Traitements médicaux : Dans les premiers temps, un traitement antalgique et anti-inflammatoire classique sera proposé pendant les périodes douloureuses.
  • Traitements anti-arthrosiques : STRUCTUM, etc.. Ces traitements sont souvent prescrits en cas d'arthrose, avec une efficacité le plus souvent modérée.
  • Traitements para-médicaux : l'arthrose est une pathologie fonctionnelle (sans risque vital), on pourra donc associer à ces traitements, une prise en charge para-médicale :
    • Physiothérapie : la radiofréquence peut notamment améliorer les épisodes douloureux inflammatoires.
    • Mésothérapie, acupuncture, etc...
  • Infiltration de hanche : en cas d'échec du traitement médical, on peut préconiser la réalisation d'une infiltration sous contrôle radiographique de la hanche. Ce geste sera réalisé par un radiologue spécialisé. Les produits injectés peuvent être, soit des corticoïdes, soit de l'acide hyaluronique, soit l'association des deux.
    • Corticoïdes : effet anti-inflammatoire puissant avec une efficacité constatée à court et moyen terme.
    • Acide hyaluronique (viscosupplémentation) : il s'agit d'un produit visqueux, dont les propriétés physiologiques permettent d'obtenir une supplémentation du cartilage manquant. Une seule infiltration par an, au maximum, peut être proposée. En règle générale, la moitié des patients traités répondent positivement à ce traitement et cette efficacité peut être prolongée. En fonction des résultats, ce traitement peut être reconduit annuellement.
  • Arthroscopie de hanche : chez certains patients, le bilan permet d'isoler une lésion du bourrelet glénoïdien ou un syndrome du conflit antérieur. Ces lésions peuvent faire l'objet d'un traitement intermédiaire par une arthroscopie de la hanche. Il s'agit d'une chirurgie mini-invasive, peu agressive, pouvant être réalisée en ambulatoire.
  • Prothèse totale de hanche : après échec des traitements médicaux bien conduits, l'indication d'une prothèse totale de hanche doit être posée en accord avec le patient.

6/ Comment se déroule la consultation, chez le chirurgien spécialiste de la hanche, en cas d'arthrose de hanche ?

Initiée par le médecin traitant, le rhumatologue ou volontairement, cette première consultation permettra de confirmer le diagnostic d'arthrose de la hanche (coxarthrose), d'évaluer la sévérité de l'arthrose et de programmer un projet thérapeutique à court, moyen et long terme. Il est conseillé de se rendre à cette consultation, avec au minimum une radiographie du bassin et des hanches, de face et de profil. Ces radiographies devront être réalisées en charge (debout). Cette consultation est relativement codifiée et comporte des étapes essentielles :

  • a/ Interrogatoire : On précisera le sexe, l'âge, le poids, la taille, les activités socio-professionnelles et les antécédents médico-chirurgicaux.
    • Douleurs :
      • Localisation
      • Date du début d'apparition
      • Rythme des douleurs (inflammatoires, mécaniques ou mixtes)
      • Evolution des douleurs dans le temps
      • Efficacité des traitements médicaux
      • Tolérance et retentissement sur les activités socio-professionnelles
    • Périmètre de marche : Il s'agit de la distance, en mètre ou en minute, qu'il est possible de réaliser, avant de devoir s'arrêter à cause de la douleur. C'est une donnée importante pour la décision thérapeutique.
  • b/Examen clinique :
    Cet examen sera réalisé, debout et couché, de façon comparative avec le côté sain :
    • 1/ Examen debout :
      • Boiterie : L'étude de la marche recherche la présence d'une boiterie. Deux types de boiterie peuvent être isolées :
        • La boiterie d'esquive : elle survient quand l'appui est douloureux. C'est une boiterie « réflexe», afin d'éviter l'appui douloureux.
        • La boiterie par insuffisance musculaire : cette boiterie survient quand les muscles fessiers sont atrophiés.
        Bien entendu, ces 2 boiteries peuvent être associées.
      • Appui monopodal : On étudie l'appui sur une jambe, en comparaison avec le côté sain. Cet appui peut être impossible du côté pathologique, en cas de grande insuffisance musculaire et/ou de grande douleur. L'appui monopodal peut être possible et dans ce cas, il faudra noter, s'il est stable ou instable.
    • 2/ Examen couché :
      • Inégalité de longueur des membres inférieurs : L'arthrose peut entrainer un raccourcissement, mais parfois, il peut également exister un allongement du membre inférieur. Cette donnée est essentielle et devra être notée attentivement, notamment, si une décision de prothèse totale de hanche est prise, afin de rééquilibrer la longueur du membre.
      • Mobilités de hanche :
        On étudiera la souplesse de la hanche, en flexion, extension, abduction (écart vers l'extérieur), adduction (écart vers l'intérieur) et les rotations internes et externes. Dans les formes débutantes, la souplesse reste conservée, puis progressivement, une raideur s'installe qui peut conduire dans les cas extrêmes, à une ankylose (blocage) de la hanche.
      • Douleur provoquée :
        Le spécialiste cherchera à provoquer la douleur, par la palpation de l'aine et la mobilisation de la hanche. Le positionnement en flexion et rotation interne déclenche la douleur, quand il existe une arthrose de la hanche. Cette étape un peu désagréable a pour but de confirmer le diagnostic d'arthrose de la hanche, car de nombreuses pathologies peuvent se manifester en apparence avec des douleurs de l'aine (cruralgies, hernie crurale, colite néphrétique, etc...)
      • Examen musculaire :
        L'examen des fessiers est détaillé. La cotation musculaire sera précisée :
        • Grade 0 : pas de contraction musculaire, il existe une atrophie complète des fessiers.
        • Grade 1 : une contraction musculaire est visible, mais aucune mobilisation ne peut être obtenue.
        • Grade 2 : on retrouve une ébauche de mouvement, en l'absence de l'effet de la gravité.
        • Grade 3 : les mouvements sont possibles contre la gravité, mais le patient ne pourra pas résister à l'opposition du praticien.
        • Grade 4 : les mouvements sont possibles avec une résistance modérée à l'opposition du praticien.
        • Grade 5 : l'activité musculaire est normale.
        Cette codification est importante, car les muscles fessiers sont les muscles principaux stabilisateurs de la hanche. En cas de déficit musculaire des fessiers, le patient développera une boiterie à la marche. Cette boiterie risquera de persister, après la mise en place de la prothèse totale de hanche. Par ailleurs, en dessous du grade 4, l'insuffisance musculaire pourra éventuellement être responsable d'une instabilité, avec un risque accru de luxation de la prothèse totale de hanche.
      • Examen artério-veineux : Palpation des pouls, état du réseau veineux, etc...
  • c/ Analyse des examens complémentaires :
    1. Quels sont les examens complémentaires nécessaires au bilan d'une arthrose de hanche ?
      • La radiographie standard : le seul examen complémentaire incontournable est la radiographie du bassin et de la hanche en charge (debout). La radiographie standard est suffisante dans la majorité des cas, depuis l'étape du diagnostic jusqu'à la mise en place de la prothèse totale de hanche.
    2. Quels sont les signes radiographiques d'une arthrose de hanche ?
      • Pincement de l'interligne coxo-fémoral : c'est le signe principal. Ce pincement correspond à une perte d'épaisseur de la surface articulaire, par l'usure du cartilage. Au début, le pincement peut être localisé et dans les formes plus avancées, le pincement peut être étendu à toute la surface articulaire.
      • Ostéophytes : ce sont des formations osseuses créées en excès sur le pourtour de l'articulation de la hanche. Ces ostéophytes sont caractéristiques de l'arthrose, quelle que soit sa localisation. Par opposition aux arthrites, rhumatismales, inflammatoires ou infections qui ont tendance à entrainer une destruction osseuse radiographique, l'arthrose a plutôt tendance à produire de l'os en excès, avec les ostéophytes.
      • Géodes d'hyper pression : Ce sont des zones de déminéralisation osseuse circulaires, souvent développées au niveau du bassin ou de la tête du fémur, en regard des zones de pincement radiologique (zone d'hyper pression).
      • Destruction osseuse : Plus rarement, l'arthrose peut générer une destruction osseuse, notamment dans une forme particulière, appelée coxarthrose destructrice rapide (C D R).
    3. Quelle est l'utilité d'un scanner ou d'une IRM de hanche, pour le diagnostic d'une arthrose de la hanche ?
      • L'intérêt de ces examens complémentaires dans l'arthrose de hanche primitive est modeste. Dans les formes débutantes avec peu de lésions radiologiques, il peut être utile de les prescrire, afin d'affiner le diagnostic.
      • Ces examens seront par contre utiles au diagnostic et au bilan des arthroses secondaires (voir chapitre correspondant).
  • d/ Quelles sont les conclusions du chirurgien spécialiste de la hanche, après la consultation ?
    Au décours de la consultation spécialisée, trois grandes orientations thérapeutiques peuvent être distinguées :
    1. Il ne faut pas proposer de prothèse totale de hanche :
      • Chez les patients trop jeunes avec une coxarthrose débutante.
      • Chez les patients présentant un doute diagnostic : chez ces derniers, le bilan sera poursuivi en fonction de l'orientation clinique.
      • Pour tous ces patients, il faudra mettre en œuvre ou poursuivre la prise en charge médicale détaillée plus haut.
    2. Il faut proposer la mise en place d'une prothèse totale de hanche :
      Tout patient de plus de 6O ans présentant une arthrose de hanche, avec un ou plusieurs critères de gravité, doit faire poser l'indication de la mise en place d'une prothèse totale de hanche, en première intention :
      • Insuffisance musculaire de grade inférieur à 4.
      • Raideur de hanche importante avec flexion inférieure à 90° et disparition des rotations.
      • Périmètre de marche inférieur à 10 mn.
      • Importante destruction radiologique.
    3. l'indication d'une prothèse totale de hanche peut se discuter :
      C'est la situation la plus fréquente. En fonction des critères d'examens, de l'évolution des signes et du retentissement socio-professionnel, le chirurgien devra discuter de l'opportunité de la mise en place d'une prothèse totale de hanche avec le patient, en évaluant le rapport entre les bénéfices et les risques de cette intervention.
      Si, la prothèse est retardée, le patient sera ré-adressé à son médecin traitant, pour poursuivre la prise en charge médicale adaptée. On pourra également proposer un éventuel traitement d'attente (acide hyaluronique, arthroscopie de hanche), en fonction de l'indication. On préconisera de façon systématique une consultation annuelle avec le spécialiste, pour réévaluer la décision thérapeutique, selon les mêmes critères.